LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIKUM KMB
“Luka Decubitus, Perawatan dan Pemasangan Luka Stoma”

Dosen Pembimbing:
Esi Afriyanti, S.Kp, M.Kes

Oleh:
Miftahul Jannah
2011316024

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2021
 PERAWATAN LUKA DECUBITUS

A. Pengertian
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit
yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,
gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Dekubitus sering
disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama
pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi.

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Usia lanjut
mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan
dengan bertambahnya usia antara lain Berkurangnya jaringan lemak subkutan,
Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin dan Menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

Sehingga diperlukan perawatan luka agar bagian tubuh yang mengalami perlukaan bisa
menjadi cepat kering dan kulit tetatp lembab, agar tidak menjadi masalah kesehatan
lanjutan.

B. Stadium Luka
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi
empat stadium, yaitu :
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan
temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan
( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang
berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang
menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.

3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam.

4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka
tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam
( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat
berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya
adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan
bagian dalam (Deep Tissue Injury).

Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap
iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena
immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang
panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek
(shear). Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat
daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih
sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan
WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan,
namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada
merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam
jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit
superficial ( bottom-up).
 Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada
bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan
sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam
atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak
sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang
reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi.
Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti
terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada
kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal

C. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit membrane mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk Memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah penyebaran luka
7. Mencegah pendarahan
8. Mencegah excoriasi sekitar kulit drain

D. Indikasi
Pasien yang mengalami tirah baring lama atau memiliki luka tekan

E. Kontra Indikasi
Tidak ada kontraindikasi spesifik, akan tetapi pasien yang memiliki komplikasi penyakit
penyerta atau tidak kooperatif perlu ditindak lanjuti

F. Peralatan yang Diperlukan

1. Baki Set steril terdiri atas :
a. Kapas alcohol
b. Kasa steril
c. Baki untuk larutan NaCl 0,9%
d. Pinset anatomi
e. Pinset chirurgi
 f. Lidi kapas yang steril
2. Derian tule atau cutimed sorbad
3. Gunting plester
4. Plester/perekat atau hipafix
5. Alkohol 70 %
6. Larutan NaCl 0.9 %
7. Handscoon bersih
8. Handscoon steril
9. Penggaris millimeter disposable
10. Pencahayaan yang adekuat

G. Langkah - Langkah
1. Tahap pra interaksi :
a. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
b. Lakukan persiapan alat dan peralatan yang diperlukan

2. Tahap orientasi :
a. Beri salam, panggil klien dengan namanya
b. Jelaskan tujuan dan Menjelaskan pasien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
c. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
d. Atur posisi klien miring kiri atau kanan (sesuai dengan letak luka dekubitus)

3. Tahap kerja :
a. Tutup ruangan atau pasang sampiran
b. Cuci tangan
c. Pakai handscoon bersih
d. Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol dan buang pada tempat
sampah atau kantong plastic yang telah disediakan
e. Observasi luka, ukur panjang,lebar dan kedalaman luka dengan menggunakan
Penggaris Millimeter disposable. Kemudian lihat juga keadaan luka, warna luka,
warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada cairan atau tidak. Catat semua hasil
observasi
f. Buka set steril
 g. Kasa digulungkan keujung pinset chirurgi kemudian tangan yang satu
memegang pinset anatomi
h. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang telah diberi NaCl 0,9 %
dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar) sambil memencet luka
untuk mengeluarkan eksudat
i. Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti lagi
j. Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan cairan eksudat keluar
k. Buang handscoon bersih
l. Pakai handscoon steril
m. Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak mengandung eksudat
n. Balut luka dengan menggunakan kasa steril. Jika luka masih basah atau banyak
mengeluarkan cairan maka balut luka dengan kasa sampai 7 lapisan. Dan jika
luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa saja.
o. Fiksasi dengan menggunakan plester atau hipafix
p. Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah disediakan
q. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang nyaman
r. Angkat peralatan dan kantong plastic yang berisi balutan dan handscoon kotor.
Bersihkan
s. alat dan buang sampah dengan baik
t. Cuci tangan

4. Tahap Terminasi
a. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke tempat sampah
medis
b. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan.
c. Observasi klien
a) Catat tindakan yang dilakukan

H. Hal – Hal yang Perlu Diperhatikan

1. Pada saat melakukan tindakan perhatikan kesterilan saat melakukan perawatan luka
2. Jika luka tidak terbuka, bersihkan area kulit dengan sabun yang tidak mengandung
alkohol dan pewangi, kemudian langsung keringkan. Jika sudah
muncul luka terbuka, ulkus dekubitus perlu ditutup dengan perban, agar luka tidak
terinfeksi dan kulit di sekitarnya tetap kering
 PERAWATAN LUKA STOMA

A. Pengertian
Serangkaian tindakan melepas kantung stoma lama, merawat stoma dan kulit peristoma
serta mengaplikasikan kantung stoma baru

B. Tujuan
1. Mengukur effluent untuk pengkajian akurat terhadap haluaran stoma selama di rawat
di RS.
2. Mencegah iritasi, lecet dan infeksi di kulit sekitar stoma.
3. Menampung effluent (feces) untuk kenyamanan klien.
4. Menampung drainase dan bau sehingga klien merasa nyaman bahwa keberadaannya
secara sosial dapat diterima
5. Melindungi pakaian klien dari kontaminasi feces.
6. Mempertahankan kenyamanan klien dan lingkungannya

C. Indikasi
1. Pasien Pasca operasi pembuatan stoma.
2. Setiap kali wafer telah bocor/ terlepas dari kulit pasien.
3. Sesuai jadwal penggantian wafer dan kantung stoma (setelah 3 – 7 hari pemakaian)

D. Kontra Indikasi
Tidak ada kontraindikasi khusus untuk perawatan stoma

E. Peralatan yang Diperlukan

1. Kantong kolostomi sesuai kebutuhan
2. Kapas
3. Bedpan/pispot
4. Pola ukuran stoma (stoma measuring guide)
5. Zink salep
6. Waslap
7. Air hangat
8. Sarung tangan
9. Kasa kering
 10. Bengkok/piala ginjal
11. Perlak dan pengalasnya/ underpad
12. Kantong plastic
13. Tempat sampah
14. Air hangat atau air mengalir atau NaCl 0,9%
15. Gunting bengkok (curve scissor)
16. Pensil atau Spidol OHP / permanen dan plastik transparan
17. Convacare Remover wipe
18. Tail Closure (penjepit kantung stoma)
19. Pispot (bedpan) + tutupnya (jika perlu)

F. Langkah - Langkah :
1. Tahap pra interaksi :
a. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
b. Menyiapkan alat

2. Tahap orientasi :
a. Beri salam, panggil klien dengan namanya
b. Jelaskan tujuan dan Menjelaskan pasien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
c. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
d. Atur posisi klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan tindakan, biasanya
supinasi

3. Tahap kerja :
a. Mengatur tempat tidur klien dan lingkungan klien (menutup korden, jendela,
pintu memasang penyekat tempat tidur (k/p), mempersilahkan keluarga untuk
menunggu diluar kecuali jika diperlukan untuk belajar merawat kolostomi klien
dll)
b. Meletakkan perlak dan pengalasnya di sebelah kanan/ kiri klien sesuai letak
stoma
c. Meletakkan bengkok, dan kom berisi kapas dan cairan NaCl 0,9% / air hangat di
atas perlak dan didekatkan ke tubuh klien.
d. Membuka set kolostomi.
 e. Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tangan
f. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, bau & jumlah) jika diperlukan
untuk pemeriksaan.
g. Membuka kantong kolostomi yang terpasang pada tubuh klien dengan sangat
hati-hati dan tangan kiri menekan kulit klien.
h. jika tipe kantong kolostomi drainable, buka klem buang feses ke pispot. Dan
buang kantong kolostomi ke tampat sampah / plastik sampah.
i. Tutup stoma dengan kassa steril
j. Membersihkan kulit sekitar stoma dengan sabun dan air hangat dengan
menggunakan waslap.
k. Membersihkan stoma dan sisa feces/produk stoma dengan kapas NaCI 0,9%
dengan sangat hati-hati (hindari perdarahan).
l. Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa/tisue
m. Mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma.
n. Berikan zink salep di sekitar stoma.
o. Mengukur stoma dan gambar pola stoma pada plastic penutup kantong dengan
menggunakan spidol, kemudian gambar pola pada bagian yang adesif pada
kantong stoma kemudian gunting sesuai ukuran stoma.
p. Membuka salah satu sisi perekat kantong kolostomi dan menempelkan dengan
tepat dengan menghindari udara masuk kantong kolostomi.
q. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi Vertical/ horizontal/ miring
sesuai kebutuhan kilen (sesuaikan dengan aktivitas klien).
r. Klem kantong kolostomi jika menggunakan tipe drainable pounch

4. Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi tindakan yang baru saja dilakukan
b. memberikan reinforcement positif pada klien
c. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke tempat sampah
medis
d. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan.
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan Evaluasi 1. Kulit sekitar
stoma klien bebas dari iritasi, lecet dan infeksi
 f. Klien secara bertahap berperan aktif dalam aplikasi base plate dan kantung
stoma. Dokumentasi Catat jam, hari, tanggal, serta respon pasien setelah
dilakukan tindakan stoma care

G. Hal – Hal yang Perlu Diperhatikan

1. Base plate dan kantung tetap utuh dan melekat, tanpa kebocoran selama 3-7 hari.
2. Sistem pengantungan tetap kedap bau selama 3-7 hari.
3. Prinsip tindakan Bersih
4. Mempertahankan daerah di sekitar stoma dari iritasi dan infeksi.
5. Menggunakan air hangat dan handuk lembut untuk membersihkan stoma dan kulit
sekitarnya. Jika menggunakan sabun untuk membersihkan kulit sekitar stoma,
sebaiknya menggunakan sabun yang sangat ringan.
 DAFTAR PUSTAKA

TIM Penyusun Buku Pedoman Keterampilan Klinis Universitas Sebelas Maret. 2018. Buku
Pedoman Keterampilan Klinis Manajemen Luka Untuk Semester 7. Surakarta:
Universitas Sebelas Maret

TIM Penyusun Standar Kurikulum Pelatihan. 2019. Perawatan Luka, Stoma, dan
Inkontinensia Bagi Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes). Jakarta :
Badan PPSDM Kemenkes RI