SMA SWADHIPA BUMISARI NATAR

Jl. Swadhipa No. 217 Bumisari Natar Lampung Selatan Kode Pos : 35364

Telepon (0721) 91342, Faksimili (0721) 91342 Email sma_swadhipa@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN EKTRAKURIKULER

A. Jurusan
Beri tanda silang
IPA
IPS

B. EKTRAKURIKULER
IP PMR
IP BASKET
IP VOLLY
IP FUTSAL

C. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : _________________________________
2. NIS : _________________________________
3. Nama Sekolah : _________________________________
4. Kelas : _________________________________
5. Alamat Rumah : _________________________________
6. E-Mail : _________________________________

Mengetahui, Yang membuat,

Orang Tua

_____________________________ ____________________________

Nb:
 Bagi sisiwa yag pilihan ekskulnya tidak memenuhi quota kami sarankan
untuk pindah mengikuti ekskul yang memenuhi quota
 Agar kegiatan ekskul dapat dievaluasi kemajuan dan perkembangannya,
setiap siswa yang telah mendaftarkan diri untuk mengikuti ekskul, wajib
 Dilarang untuk pindah ekstrakurikuler tanpa adanya surat keterangan dari
pembina ekskul sebelumnya