Surat Persetujuan Dilakukan Ronde Keperawatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat: ……………………………………………………………………………….
Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat: ……………………………………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………………………….
No. RM: ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
 
.................. , ............................
Perawat yang menerangkan Penanggung
jawab

......................................... .............................

Saksi-saksi : Tanda tangan

1.  .................................................................. ..............................

2. …............................................................... ..............................