FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama kelompok : kelompok 3

Tempat Praktek : 29 maret 3 april
Tanggal masuk : 07 – 04-2021
Ruangan : bersalin
Tanggal Pengkajian : 07-04-2021
Dx Medis :
A. IDENTITAS
Nama : NY S Nama : Tn. S
Umur : 32 Th Umur : 38
Suku/Bangsa : jawa Suku/Bangsa : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wirausaha
Alamat : penaron Alamat : penaron
Status Perkawinan : menikah
B. KELUHAN UTAMA : Ny s mengatakan takut dengan keadaan bayinya dikarenakan air
ketuban nya sudah semakin sedikit

C. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Lama persalinan : 2 jam
Posisi fetus : letak bokong
Tipe kelahiran : spontan
Penggunaan analgetik dan anastesi : spinal anastesi
Masalah selama persalinan : tidak ada
D. BAYI RAWAT GABUNG:
Ya : ( ya )
Tidak : ( )
JIka tidak berikan alasan : …………………
E. PENGALAMAN MENYUSUI SEBELUMNYA
 Ya
Lama Waktu Menyusui : 2 tahun

F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Anak Tahun Tipe Jenis BB Keadaan Masalah
Ke Persalinan Kelamin Lahir Bayi lahir Kesehatan

1 2016 SC Perempuan 3500 Normal Tidak ada

G. KEADAAN BAYI SAAT INI : bayi lahir dalam keadaan selamat

H. KEADAAN PSIKOLOGI IBU : Ny, S terlihat senang karna kehadiran anak laki laki

I. RIWAYAT KESEHATAN IBU

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : Ny,S mengakatakan

RIWAYAT KESEHATAN DULU: Ny s mengatakan tidak mengidap penyakit apapun

J. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Ny,s mengatakan ayah nya beliau mengidap
penyakit hipertensi

K. RIWAYAT KONTRASEPSI
1. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : ny,s mengatakan memakai kontrasepsi
spiral
 2. Masalah dengan cara tersebut : Ny, mengatakan tidak ada masalah dengan alat
kontrasepsi ny

3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalian : Ny smengatakan tetap

memakai spiral

L. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
• Selama hamil
Frekuensi : Ny,s mengatakan selama hamil makan satu hari 3 x
Komposisi : Ny,s mengatakan dalam porsi banyak di tambah ikan dan sayur
• Selama Nifas
Frekuensi : Ny,s mengatakan makan tapi tidak seberapa selera
Komposisi : Ny,s mengatakan makan dalam porsi sedikit
2. Pola Eliminasi Pola
• Selama hamil
BAK : Ny,s mengatakan sealama hamil BAK sering sampai 3 x sehari
BAB : Ny,s mengatakan sealama hamil BAB 3 x sehari
• Selama Nifas
BAK : Ny,s mengatakan sealama hamil BAK jarang faktor tidak bisa bergerak
BAB : Ny,s mengatakan sealama hamil BAB jarang faktor tidak bisa bergerak
3. Istirahat
• Selama hamil : Ny,s mengatakan selama hamil pola istirahat 2 jam waktu siang
• Selama Nifas : Ny,s mengatakan selama nifas sulit untuk tidur karna ada bayi

4. Pola kebersihan Diri

• Selama hamil : Ny,s mengatakan selama hamil mandi 3 xsehari
• Selama Nifas : Ny,s mengatakan selama nifas terbatas dalam kebersihan seperti mandi
 5. Pola Kehidupan Seksual
• Selama hamil : Ny,s mengatakan tidak melakukan hubungan suami istri
• Selama nifas : : Ny,s mengatakan tidak melakukan hubungan suami istri

M. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche usia : 15 tahun
Siklus menstruasi : teratur
Karakteristik mens :
G 2 P 0. A 0.
HMT : 10-7-2020
HPL : 7 – 4-2021
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : Ny s mengatakan mual –mual dan lemas
Trimester II : Ny smengatakan juga masih mual mual namun tidak lemas
Trimester III : Ny,s mengatakan tidak ada masalah di trimester III

N. DATA PSIKOLOGIS IBU SAAAT INI : Ny,s mengatakan iya sangat gembira dengan
kehadiran anak ke dua

O. PROFIL KELUARGA : Ny s mengatakan keluarganya juga ikut senang menyambut anak

ke dua dari Ny,s

P. RIWAYAT SOSIAL BUDAYA : Ny,s mengatakan sering bergabung dengan warga

sekitar seperti mengikuti arisan di desa

Q. DATA SPIRITUAL : Ny s mengatakan sering shalat berjamaah dengan suami dan Ny,
smengatakan juga ada mengikuti penggajian rutin di desa

R. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos metis .BB : 70 kg, TB : 150 cm
TTV : P : 91.x/menit, Td: 140/80 MmHg R : 22.x/menit, T: 35.°C

Kepala : normal tidak ada edema

Rambut : ikal panjang dan bersih
Muka : normal
Mata : palpasai : bentuk bola simetris
: konjungtiva anemis
Kornea jerni
Hidung : ispeksi :
Sekret : tidak ada sekret
Tidak ada pengeluaran cairan
Tidak ada benjolan
Tidak ada lesi
Telinga : ispeksi :
Bentuk telinga simetris
Tidak ada secret/berdarah
Tidak ada serumen
Tidak ada lesi
Mulut : ispeksi
Mukosa bibir lembab
Gigi bersih
Gusi tidak ada pendarahan
Lidah bersih
Tonsi /tidak ada amandel
Leher : ispeksi
Tidak ada kelenjar tiroid
Bentuk leher simetris
Gerakan normal

Thoraks : jalan nafas bersi

 Tidak ada sesak
Irama pernafasan baik
Tidak ada batuk
Tidak ada sputum

Abdomen : distensi
Diatasis rektus abdominalis : panjang 10 cm lebar 6 cm
Linea alba : .............................................................................................................
Tfu : 2 jari di bawah pusat
Dada : ispeksi
Bentuk simetris
Tidak ada retraksi dinding dada
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada lesi

Jantung : ispeksi : tidak tampak retraksi dinding dada

Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : s1 s2reguler

Paru : : ispeksi : expansi dada normal

Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: vesikuler
Payudara : ispeksi
Simetris
Tidak ada edema
Cairan susu : cairan susu belum lancar
Warna : kecolatan
Ekstremitas Bawah : ……………………………………………………………
Varise : tidak ada varises
 Reflek patella : reflek patela normal
Genital : tidak ada vareises dan tidak bardarah
Labiya mayora dan labiya minora : tidak ada perobekan
…………………………………………………………………………………………
Perineum :
Keadaan utuh
Kotor
Tidak ada hemoroid
Pengeluaran per vagina
Lochea : rubra
Warna : merah
Anus dan rectum : normal tidak ada lesi
Muskuloskletal : Ny s mengatakan tidak bisa bergerak karan luka oprasi
S. PEMERIKSAAN PENUNJANG

N HARI / JENIS NILAI

HASIL
O TANGGAL PEMERIKSAAN NORMAL

7-4-2021 WBC HASIL 21,42 M : 4,8-

1 10,8f:4,8-
10,8

HB 11,4

LEUKOSIT 10,37

KGD 129

MCR 9,8

SDP 1,91
T. TERAPI YANG DIPEROLEH

HARI / JENIS EFEK

NO DOSIS
TANGGAL THERAPY SAMPING

1. 07 -4-2021 IUFD RL 20/TTS

INJ CEFOTAXONE INJEKSI 2X500GR

2

3 CATOROLAX INJEKSI 3X30MG

4 CEFTRIAXONE INJEKSI 1X 200MG

5 FUROSEMID ORAL ANUS 2 BIJI

ANTINYERI
6 PARACETAMOLE IUFD 20/TTS
ANTI NYERI