FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal didata : 16 Maret 2021

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2021
No. Reg :
Ruangan / RS : Neuro/ RS M.M Dunda Limboto
Diagnosa Medis : Trauma Medula Spinalis

A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :Tn. M
b. JenisKelamin :Laki-laki
c. Umur : 77 thn
d. Agama : Islam
e. StatusPerkawinan :Menikah
f. Pekerjaan :Pensiunan Polisi
g. Pendidikanterakhir : SMA
h. Alamat :Hutu’o

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :Ny. S
b. Umur :45 Tahun
c. Jenis kelamin :Perempuan
d. Hubungan dengan pasien :Anak Pasien
e. Pekerjaan : IRT
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATANPASIEN
a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan mengalami kecelakaan pada saat membersihkan

kolam ikan, saat itu pasien sedang membersihkan kolam ikan tiba-tiba
pasien terpeleset dan sudah tidak bisa lagi menggerakan kedua kakinya
sehingga harus di bawa ke rumah sakit

b. Keluhan utama

Setelah dikaji Klien mengatakan nyeri dibagian paha dan pergelangan

kaki kiri pasien.

c. Kronologi keluhan

Klien mengatakan ketika memberikan kolam ikan, faktor pencetus dari

nyeri yang dirasakan yaitu ketika pasien berjalan dan terasa nyeri pada
paha kiri, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian
paha, skala nyeri diperkirakan 7-8 ketika pasien berjalan, pasien sakit

d. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang
berbeda,pasien mengatakan belum pernah melakukan pembedahan,
klien juga mengatakan tidak ada riwayat alergi sama sekali, pasien
perokok aktif, berhenti merokok setelah pensiun dari kepolisian.
 2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Genogram (minimal 3 generasi)

X X X
X

X
X X X

Ket : : laki-laki : menikah

: klien : keturunan

: Perempuan X : meninggal

: tinggal serumah

Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit

seperti penyakit bawaan/ keturunan.
3. Riwayat Psikososial
a. Orang yang terdekat dengan klien

Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya yaitu cucunya

yang pertama

b. Interaksi dengan keluarga

Pola komunikasi dengan keluarga terjalin baik, dan pasien aktif

dalam kemasyarakatan.

c. Dampak penyakit terhadap keluarga

Keluarga pasien kaget dan cemas ketika pasien terpeleset dikolam

ikan dan harus di rawat dirumah sakit.

d. Adakah masalah yang mempengaruhi klien

Klien mengatakan tidak ada masalah hanya saja pasien masih

merasakan sakit/nyeri di bagian paha.

e. Mekanisme koping

Pasien masuk rumah sakit tanggal 15 maret 2021, ketika pasien

dirawat pasien selalu mengikuti perintah dari dokter atau perawat
yang bertugas.

f. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien saat ini memikirkan kesembuhannya, harapan klien setelah

sembuh menjalani perawatan yaitu klien dapat beraktivitas dan
merawat kolam ikan, perubahan yang dirasakan klien saat sakit
yaitu kesulitan berjalan.

4. Keadaan Spritual Klien

Sumber kekuatan atau penyemangat pasien saat sakit yaitu keluarga

dan pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Klien beragama
Islam.Klien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat,
klien memahami nilai yang baik dan benar.
5. Kondisi Lingkungan Rumah

Dilingkungan rumah klien terdapat kolam ikan yang dirawat oleh

klien.

6. Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi

Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya normal, pasien

kalau lagi lapar makan, sehari bisa 3-5 x/hari. Saat sakit nafsu
makan klien masih normal, saat di kaji tidak ada nyeri saat menelan
dan tidak ada mual munta.

b. Cairan

Klien mengatakan sebelum sakit klien banyak minum, saat sakit

klien minum air hanya saat haus saja.

c. Eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit BAK dan BAB
normal, tidak ada keluhan saat melakukan BAK ataupun BAB.

d. Istrahat Tidur

Klien mengatakan sebelum sakit pasien sering tidur siang dari pukul
13:00-14:00 dan untuk malam dari pukul 22:00-05:00, klien juga
sering terbangun di malam hari, sedangkan saat sakit pasien jarang
tidur siang dan malamnya sering terbangun.

e. Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien selalu membersihkan atau merawat kolam ikan,

dan saat sakit pasien kesulitan beraktifitas.

f. Personal Hygiene

Klien mengatakan pasien selalu mandi, dan saat sakit pasien hanya
menggunakan tisu basah untuk membersihkan diri klien.
C. PEMERIKSAANFISIK
1. KEADAANUMUM
1) Kesadaran:Composmentis
2) Kondisi klien secaraumum : Lemah
3) Tanda – tandavital : TD : 130/60 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36⁰C
R : 24x/menit
4) Pertumbuhan fisik : TB : 160 cm
BB : 54 kg
2. PEMERIKSAAN SISTEMIK
a. Sistem pengindraan
Bentuk kepala normal dengan bentuk wajah simetris . Warna
rambut hitam dengan sebagian beruban, tidak ada memar dan
lesi serta nyeri tekan di kepala.
1. Mata: Simetris dengan mata cekung dan berair. Tidak
mengalami konjugtivitis. Pupil mata isokor. Adanya reflek
cahaya pada mata, sclera tidak mengalami anemis.
Konjugtiva tidak icterus.
2. Telinga: Simetris,tidak ada serumen dan tidak ada nyeri
tekan, memar dan lesi pendengaran masih berfungsi bagus
3. Hidung: Simetris,tidak ada secret dan polip,lubang hidung
bersih dan tidak ada secret serta penciuman masih bagus dan
normal
4. Mulut dan kerongkongan : struktur mulut simetris,bibir agak
kering,gusi merah muda,gigi masih lengkap,lidah merah
muda,tidak ada nyeri saat menelan, kelenjar getah bening
tidak teraba. Tiroid tidak teraba
b. Sistem Pernafasan
Inspeksi bentuk dada :Simetris,tidak ada memar dan lesi.
Frekuensi pernapasan 24x/menit dan tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Suara thoraks sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
c. Sistem Kardiovaskuler.
Pasien tidak terdapat sianosis, akral hangat, irama jantung
pasien teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis kiri maupun
yang kanan, dan bunyi jantung normal.

d. Sistem Pencernaan

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada luka

operasi,

Auskultasi :Peristaltik usus 14x/menit

Perkusi : Suara hipertimpani

Palpasi: tidak ada massa saat dilakukan palpasi, tidak ada

pembesaran hepar dan lien.
e. Sistem perkemihan
Klien mengatakan tidak ada nyeri pinggang, tidak ada nyeri
tekan pada ginjal kanan dan kiri, dan tidak terdapat distensi
kandung kemih.
f. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengkakan atau pembesaran kelnjar tiroid,
didapatkan kaki kiri klien berwarna hitam dan klien mengatakan
sering merasa haus, ingin buang air kecil, dan sering merasa
lapar.
g. Sistem persyarafan
Didapatkan GCS: E4. M6. V5., klien dapat menjelaskan situasi
sekarang , klien juga dapat mengingat dengan baik kronologi
klien terjatuh dan sampai masuk rumah sakit.
Pemriksaan Nervus:
I. Olfaktori:
Klien masih bisa membedakan bau kopi dan tea
II. Optikus:
 Ketajaman mata pasien berkurang
III. Okulamotorik:
Tidak mengalami konjugtivitis. Pupil mata isokor.
Adanya reflek cahaya pada mata, sclera tidak
mengalami anemis. Konjugtiva tidak icterus.
IV. Troklearis:
Tidak mengalami konjugtivitis. Pupil mata isokor.
Adanya reflek cahaya pada mata, sclera tidak
mengalami anemis. Konjugtiva tidak icterus.
V. Trigeminus:
1. Optalmikus: klien bisa melakukan perlawan untuk
bisa membuka kelopak mata
2. Maksilaris: klien bisa merasakan rangsangan pada
bagian maksila.
3. Mandibularis: klien bisa melakukan gerakan
mengunyah.
VI. Abdusen:
Tidak mengalami konjugtivitis. Pupil mata isokor.
Adanya reflek cahaya pada mata, sclera tidak
mengalami anemis. Konjugtiva tidak icterus.
VII. Facial:
Klien masih bisa bersiul, dan klien juga masih bisa
merasakan sesuatu yang manis di bagian ujung lidah.
VIII. Vestibulokoklearis:
Setelah dilakukan tindakan menggunakan Garpu tala
dengan metode rinne, weber, dan swaba disimpulkan
pendengaran klien masih normal.
IX. Glasofaringeal:
Klien masih bisa membedakan rasa pahit dan asam.
X. Vagus:
Dilakukan tindakan, klien masih bisa reflex munta.
XI. Aksesorius:
 Klien bisa menggerakan leher dengan baik.
XII. Hipoglosus:
Klien bisa menjulurkan lidah dan menggerakannya ke
kiri dan kekanan, keatas dan kebawah.
h. Sistem Muskulokeletal
Pergerakan sendi bebas kecuali bagian kaki sebelah kiri yang
masih sulit di gerakan dan kelainan tulang yaitu osteoporosis,
Kekuatan otot 5
i. Sistem Integumen
Turgor kulit jelek, kering, tidak ada lesi, warna kulit normal.
j. Sistem Reproduksi
Keadaan organ kelamin luar normal.

D. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Radiologi
15 maret 2021
Kesan:
a. Spondylodiscitis CV L1-L2
b. Spondylosis Lumbal
c. Osteoporosis
2. Laboratorium
16 Maret 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Darah Lengkap
Hemaglobin (HGB) 10,2 g/dl 12-16
Eritrosit (RBC) 3,22 Juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 29,0 % 36-47
Leukosit (RBC) 11,2 ribu/uL 4.0-11.0
Thrombosit (PLT) 144 ribu/uL 150-450
Kimia Darah
Gula darah puasa 144 Mg/dl <100
HB AK 4,9 % <5,7
Kreatinin 0,8 mg/dL 0.5-0.9
Glukosa Darah
Glukosa Darah 88 mg/dL 70-200
Sewaktu
Elektrolit 141.6 mmol/l 130-146
 Na 2.70 mmol/l 3.5-5.0
K 94.7 mmol/l 98-100

E. Tindakan Medik/Pengobatan

No Nama Obat Dosis Cara Pemberiaan Manfaat

1 IV FD RL + Ketorolak 3% 20 gh IV bekerja dengan
cara menghambat
produksi senyawa
kimia yang bisa
menyebabkan
peradangan dan
rasa nyeri
2 Ranitidin 2x1 IV Menghambat
sekresi/produksi
asam lambung
yang berlebih
3 Rincobal 3x500 mg Oral  obat yang di
gunakan untuk
mengatasi kondisi
defisiensi vitamin
B12
4 Neurolex 1x1 Oral digunakan untuk
mencegah dan
mengobati
kekurangan asupan
vitamin B yang
dapat
mengakibatkan
beriberi dan
penyakit yang
menyangkut
metabolisme
lainnya (terutama
metabolisme
protein), serta
mengatasi
neuralgia (nyeri
saraf)