LO M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : dr.I WAYAN WIDI ARDITYA

2. Tempat / Tgl. Lahir : MATARAM, 03-09-1992
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Pekerjaan : Dokter
5. Alamat : JL.MELAWAI III.GG ANGGREK III/14 GEBANG BARU.
PAGESANGAN TIMUR, MATARAM.

1. Pemeriksaan :
a. TB : 173 cm
b. BB : 60 Kg
c. TD : 110/80 mmHg
d. N : 88 x /mnt
e. S : 36,2 0C
f. RR : 20 x/mnt
g. Golongan Darah :-
6. Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan SIP/SIPP
Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 14 September 2021

Dokter yang memeriksa

(dr. Anggit Tri Hartati)

 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

1. N A M A : Endi Sucipto, A.Md.Kep

2. Tempat / Tgl. Lahir : Rebakong, 31 Desember 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Bekerja
5. A L A M A T : Dusun Rebakong, Desa Kayagan, Kec. Kayangan KLU

6. Pemeriksaan :
a. TB : 170 cm
b. BB : 58 Kg
c. TD : 110/80 mmHg
d. N : 80 x /mnt,
e. S : 360C,
f. RR : 20 x/mnt
g. Golongan Darah : A
7. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Pembuatan STR
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 12 Januari 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

8. N A M A : Sujandi
9. Tempat / Tgl. Lahir : Mataram, 07 September 1986
10. Jenis Kelamin : Laki-Laki
11. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
12. A l a m a t : Dusun Pedaleman, Desa Sesait, Kec. Kayangan KLU

13. Pemeriksaan :
h. TB : 162 cm
i. BB : 60 Kg
j. TD : 120/80 mmHg
k. N : 80 x /mnt,
l. S : 36,30C,
m. RR : 20 x/mnt
n. Golongan Darah : AB
14. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi KPPS PILBUP 2020
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 Oktober 2020

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

15. N A M A : Lensiona Hidayatun Najah

16. Tempat / Tgl. Lahir : Sesait, 27 Januari 1996
17. Jenis Kelamin : Perempuan
18. Pekerjaan : Karyawan Swasta
19. A l a m a t : Dusun Pedaleman, Desa Sesait, Kec. Kayangan KLU

20. Pemeriksaan :
o. TB : 158 cm
p. BB : 58 Kg
q. TD : 110/80 mmHg
r. N : 80 x /mnt,
s. S : 36,10C,
t. RR : 20 x/mnt
u. Golongan Darah :B
21. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi KPPS PILBUP 2020
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 Oktober 2020

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

22. N A M A : Mudiawan Arif

23. Tempat / Tgl. Lahir : Lombok Barat, 31 Desember 1982
24. Jenis Kelamin : Laki-Laki
25. Pekerjaan : Wiraswasta
26. A l a m a t : Dusun Lendang Batu, Desa Kayangan, Kec. Kayangan KLU

27. Pemeriksaan :
v. TB : 162 cm
w. BB : 60 Kg
x. TD : 120/80 mmHg
y. N : 80 x /mnt,
z. S : 36,60C,
aa. RR : 20 x/mnt
bb. Golongan Darah : AB
28. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi KPPS PILBUP 2020
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 Oktober 2020

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong, dengan
ini menerangkan bahwa :

29. N A M A :
30. Tempat / Tgl. Lahir : Mataram, 07 September 1986
31. Jenis Kelamin : Laki-Laki
32. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
33. A l a m a t : Dusun Pedaleman, Desa Sesait, Kec. Kayangan KLU

34. Pemeriksaan :
cc. TB : 162 cm
dd. BB : 60 Kg
ee. TD : 120/80 mmHg
ff. N : 80 x /mnt,
gg. S : 36,60C,
hh. RR : 20 x/mnt
ii. Golongan Darah : AB
35. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Persyaratan Menjadi KPPS PILBUP 2020
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 Oktober 2020

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com