PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 333 0204 Faksimile : 0714) 321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

SURAT IZIN
Nomor : 800/ /S.I/ /RS/2020

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
Status :
Jabatan :
TempatTugas :
Dinas : Shift/Non Shift (M,M,S,S,P,P,L,L)
No. HP :
Alamat Saat Izin/Cuti :
Sehubungan dengan saya akan Izin Tidak Masuk Kerja dengan alasan …………………………..
Selama …….. (..) Hari Kerja terhitung Tanggal …./…/2020 sd …./…/2020, Maka dengan ini saya
Melimpahkan Tugas dan Wewenang Saya Kepada :
Nama :
Status :
Jabatan :
TempatTugas :
Dinas : Shift/Non Shift (M,M,S,S,P,P,L,L)
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat : Sekayu,
PadaTanggal : ……………

Yang Dilimpahkan Yang Melimpahkan

.…………………………………. .………………………………..
Nip. ……………………………. Nip. …………………………….

Mengetahui, Menyetujui
….……..…………………….. ….……..……………………..

…………………………….. ……………………………
Nip. ………………………. Nip. ……………………….
Mengetahui,
Direktur RSUD Sekayu

dr. Makson Parulian Purba, MARS

Nip.19710314 200112 1 002
Keterangan :
* Coret atau Lingkari
* Format File yang dikirim Via WhatsUp : Nama, Tanggal.Bulan.Tahun Izin/Cuti