Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Abd Rohman

    Diunggah oleh

    hendra
    14 tayangan1 halaman
    identitas

    Judul Asli

    ABD ROHMAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    identitas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    Abd Rohman

    Diunggah oleh

    hendra
    identitas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-BZ0KQADY

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 24-06-2021
    No. Tiket : P-BZ0KQADY
    NIK : 3527050107902566
    Nama Sasaran : ABD ROHMAN
    Tanggal Lahir : 01-07-1990
    Faskes : OMBEN - 13350201
    Alamat : DUSUN MORTAPAH
    No. Handphone : 087888065922
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
    Profesi : MASYARAKAT UMUM

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
    sebenarnya.
    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Petugas 4 ABD ROHMAN

    24/06/2021 10:14:16 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai