Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • AISYAH

    Diunggah oleh

    hendra
    11 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    AISYAH

    Diunggah oleh

    hendra

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-BUO5CMET

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 24-06-2021
    No. Tiket : P-BUO5CMET
    NIK : 3527056003840008
    Nama Sasaran : AISYAH
    Tanggal Lahir : 20-03-1984
    Faskes : OMBEN - 13350201
    Alamat : DSN. DAUH GERSEMPAL
    No. Handphone : 087712757257
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
    Profesi : MASYARAKAT UMUM

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
    sebenarnya.
    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Petugas 4 AISYAH

    24/06/2021 10:00:14 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai