Pengurus Cabang Kota Jayapura

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat:
BBPOM di Jayapura, Jl. Otonom – Kotaraja, Kota Jayapura, Papua
Telp. I e-Mail : iaicab.jayapura@gmail.com

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (DTKD)

Nama Pemohon :
Nomor Anggota IAI :
Kelompok Seminat :
Tempat Praktik :

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

.
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi
2 KTP yang masih berlaku
3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku
Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus
5
Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa
8
berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir
10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 [Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)]
14 [Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran]

Total SKP :

PENGURUS CABANG Dinyatakan Lengkap oleh

IAI KAB / KOTA ...................... Tim Verifikasi Cabang
Pada tanggal : ....................................

.................................................... ....................................................
Nama dan Stempel Pengurus Nama Verifikator
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi,

....................................................
Nama dan tanda tangan
Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.
Pengurus Cabang Kota Jayapura
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat:
BBPOM di Jayapura, Jl. Otonom – Kotaraja, Kota Jayapura, Papua
Telp. I e-Mail : iaicab.jayapura@gmail.com