KELOMPOK 5 :

HOT TANIA ARTA SILALAHI

MARLINA ANASTASIA
VINI VIOLENTINA PURBA
ANASTASYA DEVINE
FORMULIR A (Untuk Pasien pengguna resep)

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No Pasien/ID: 00.05.10.xx Tanggal/No.Rx:14 Februari 2021

Nama Dokter: dr. Saut Gultom spesialisasi dokter : Sp.PD

I. Profil Data Pasien

Nama:Risma Simanjuntak Tanggal lahir/Umur:17-01-1965/76 tahun
Jenis Kelamin: L / P No. Telephone:081375016371
Alamat:

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi
 swasta, sebutkan : Bertani  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes  No
Menyusui :  Yes  No
Biaya Terapi:
Biaya Dokter:

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi and Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, shock, asma, mual, anemia, dll)

Reaksi negative terhadap pengabatan di masa lalu

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)

-
b. Sejarah Pengobatan
Nama Obat Indikasi kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Stop

Paraceramol Antipiretik 500mg 3 x 1

c. Sejarah Kesehatan
 Kesakitan/Kecederaan, nyatakan, ……………….
 Perawatan Rumah Sakit, nyatakan, ……………….
 Prosedur pembedahan, nyatakan, …………………..
 Kesulitan kehamilan, Please state, …………………
 Lainnya, nyatakan, …………………….
 Tidak ada

d. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yg salah (recreational use)

III. Masalah Kesehatan Pasien

 Osteoarthritis
 Rheumatoid Arthritis
 Nyeri punggung
 Gout akut
 Lainnya, please state : Obesitas, Diabetes tipe 2, Hipertensi stage 2

IV. Durasi sakit

 Akut ( sakit dirasakan < 6 month )
 Kronik ( sakit dirasakan > 6 month )
V. Pengobatan Rx
Nama obat Indikasi Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai Tipe of Rx
Glibenklamid Antidiabetes 1 x 10 mg Baru
Captopril Antihipertensi 2 x 6,5 mg Baru

Jumlah obat /Rx : __2____

Jumlah NSAIDS/Rx : ______

VI. Pengobatan lainnya (Obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC, herbal,
supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tgl mulai

VII. Tipe Rx
 Rx baru ( Gunakan Prime Question )
 Rx berulang/iter ( Gunakan Show and Tell Strategy )

VIII. Penilaian Pasien dengan Prime Question Strategy (bagi Rx baru) dan Show
and Tell Technique (bagi Rx berulang)

a. Prime Question Strategy (bagi Pasien dengan Rx baru)

1. Apakah dokter menjelaskan tujuan (indikasi) dari pengobatan?:  Ya  Tidak
2. Apakah dokter menjelaskan bagaimana melakukan pengobatan ?:  Ya  Tidak
3. Apakah dokter menjelaskan harapan yg ingin dicapai dari pengobatan?:  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan:
 sembuh  menghilangkan gejala
 mencegah efek samping  lainnya, sebutkan…………….

b. Show and Tell Technique (bagi pasien dengan Rx yang sudah berulang)
1. Apakah pasien mengerti indikasi dari pengobatan?:  Ya  Tidak
2. Apakah pasien mengerti bagaimana melakukan pengobatan?:  Ya  Tidak
3. Masalah pengobatan apakah yang dimiliki pasien?:  Ada  Tidak ada
 Efek samping/efek yang tak diinginkan, nyatakan,……………….
 Dosis terlewat
 Pasien membuat aturan pengobatan sendiri
 Bentuk sediaan tidak nyaman/tidak sesuai dng pasien
 Penyimpanan tidak sesuai
 Lainnya, nyatakan, ……….
 PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi Rx baru) atau Show and Tell
strategy (bagi resep berulang) serta Penilaian Skala Nyeri, jawablah pertanyan berikut:
A. Indikasi
A.1. Masalah Terapi Obat 1: Terapi obat tidak perlu
1. Apakah pasien memiliki terapi obat OBAT yang tidak perlu? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Tidak ada indikasi medis
 Duplikasi terapi analgetik/OBAT
 Terapi non obat diindikasikan
 Menangani efek tak diinginkan yang seharusnya bisa dihindari
 adiksi/obat untuk indikasi rekreasi
 lainnya …………………………
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: memerlukan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 65
 Sejarah penyakit peptic ulcer (< 5 tahun)
 Pemakaian terus menerus aspirin (termasuk dosis rendah),kortikosteroid atau antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Pasien menderita penyakit sistemik serius (penyakit cardiovaskular, diabetes, gagal ginjal
atau hati)
2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk keperluan preventive/profilaksis? :
 Ya  Tidak
Jika Ya, Apakah pasien sudah mendapatkan terapi profilaksis tersebut?:  Ya  Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yang belum ditangani?:
 Ya  Tidak
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
Pasien menderita penyakit Hipertensi stage 2, obat yang dikonsumsi pasien adalah captopril dengan
dosis 2 x 12.5 mg. Menurut literatur pasien dengan kondisi Hipertensi stage 2 memerlukan terapi
kombiasi yaitu obat golongan ACE Inhibitor dengan obat golongan ARB seperti Losartan dengan
dosis 50 mg 1 kali sehari untuk itu perlu menghubungi dokter untuk merekondasikan hal
tersebut(Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition , Halaman 89) .
B. Effektivitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
 Yes  No
2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No
3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah obat yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak
4. Dengan pertimbangan biaya, apakah obat yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan obat yang digunakan adalah yang paling sesuai?:  Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

Pasien menderita diabates tipe II dan obesitas dan mendapat terapi antidiabetes golongan
sulfoniurea yaitu glibenklamid dimana obat ini meningkatkan nafsu makan dan kenaikan berat
badan sehingga terapi ini tidak efektif untuk pasien, direkomendasikan kepada dokter untuk
menggantikan obat antidiabates dengan golongan biguanida yaitu metformin dengan dosis 500 mg 3
kali sehari bersama makan.Rekomendasi ini sesuai dengan rujukan literatur (Pharmacotherpy
Handbook Dipiro,Ninth Edition, Halaman 165)

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakahdosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu rendah frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif 0bat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan / akan menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :
 Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Kesimpulan :
Berilah tanda cek (√) pada kotak yang sesuai dengan masalah terapi obat yang terjadi pada pasien
(jika ada):

Masalah Terapi Obat

Indikasi Efektifitas Keamanan Kepatuhan
A1 A2 B1 B2 C1 C2 D
- √ √ - - - -

Keterangan:
A1 : Terapi Obat Tidak Perlu
A2 : Memerlukan terapi obat tambahan
B1 : OBAT tidak efektif
B2 : Dosis terlalu rendah
C1 : Reaksi tidak diinginkan
C2 : Dosis terlalu tinggi
D : Kepatuhan pasien
TERAPI NON FARMAKOLOGI :
(1) Penurunan berat badan jika kelebihan berat badan,
(2) Penerapan Diet Pendekatan untuk rencana makan Stop Hypertension (DASH)
(3) pembatasan diet natrium idealnya 1,5 g/hari (3,8 g/hari natrium klorida)
(4) Aktivitas fisik aerobik teratur,
(5)Konsumsi alkohol sedang (dua atau lebih sedikit minuman per hari
(6) berhenti merokok.
• Modifikasi gaya hidup saja sudah cukup untuk sebagian besar pasien dengan prehipertensi tetapi
tidak memadai untuk pasien dengan hipertensi dan faktor risiko CV tambahan atau kerusakan organ
target terkait hipertensi.
Sumber : Pharmacotherapy Handbook Dipiro,Halaman 88
Formulir B (Untuk pasien dengan produk Over The Counter (Obat Bebas dan bebas
terbatas).

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No./Identitas Pasien: Tanggal: 15 Mei 2021

I. Profil Data Pasien

Nama: Dani Tanggal lahir/Umur: 60 tahun
Jenis Kelamin: L / P No. Telephone: 0878 xxx xxxx
Alamat: Jl. Garuda

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  sendiri
 ≥ S1  lainnya………….

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi
 swasta, sebutkan Supervisor  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  lainnya………….

Kehamilan :  Yes  No
Menyusui :  Yes  No
Biaya terapi NSAIDs :

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi and Peringatan

Alergi pengobatan (pusing, mual, ruam pada kulit)
B. Sejarah Terapi Obat
Indikasi Terapi Obat Respon Tanggal
Antiinflamasi Scandexon Desember
2020
Antiinflamasi Piroxicam Desember
2020

C. Sejarah Medis

Radang sendi,nyeri dan pembengkakan

D. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yg salah (recreational use)

III. Silahkan nyatakan keluhan utama pasien (masalah medis yang ingin diatasi pasien)
 Nyeri
 Sakit kepala
 Lainnya:

IV. Sejarah kesakitan/nyeri yang diderita saat ini:

(i) Awal dirasakan: 25 Januari 2021
(ii) Lamanya rasa nyeri : 2 minggu

V. Pembeliaan OTC
 Pertama kali
 Pembelian berulang
VI. Deskripsi produk OTC
Indikasi Nama Produk Dosis Regimen Tanggal mulai
Antiinflamasi Scandexon 1x1 tablet 0,5 mg sehari
Antiinflamasi Piroxicam 1 x 1 tablet 10 mg sehari

VII. Data evaluasi Tanda dan Gejala

a. Apakah pasien sudah pernah mengalami masalah ini sebelumnya? :  Ya  Tidak

b. Apakah pasien sudah pernah mencoba produk lain sebelumnya? :  Ya  Tidak

c. Apakah pasien sudah berkonsultasi dengan dokter? :  Ya  Tidak

d. Apakah pasien telah mengetahui masalah medis tersebut? :  Ya  Tidak  don’t know
Silahkan nyatakan, ……………………………….

e. Apakah pasien tengah menjalani terapi dengan Rx ?:  Ya  Tidak

VIII. Pengobatan lainnya (obat-obat lain yang digunakan pasien saat ini selain OBAT
termasuk obat resep, herbal supplement, dll.)

Indikasi Produk (obat, herbal, supplemen, dll) Dosis Regimen Tgl mulai
 PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi pasien yg baru memakai OBAT ) or
The Show and Tell strategy (bagi pasien yang sudah memakai OBAT dengan berulang), silahkan
jawab pertanyaan berikut:

A. Indikasi
A.1. Masalah terapi obat 1: Terapi obat yang tidak perlu
1. apakah pasien memiliki kondisi medis untuk indikasi penggunaan terapi OBAT?:  Ya 
Tidak

2. Apakah kondisi medis ini memerlukan terapi OBAT?:  Ya 

Tidak

3. Apakah kondisi medis tersebut lebih sesuai dirawat dengan terapi non obat? :  Ya 
Tidak

4. Apakah terapi obat digunakan untuk menangani efek negative yang seharusnya bisa dihindari? :
 Ya  Tidak

5. Apakah terdapat duplikasi dalam terapi OBAT ? :  Ya 

Tidak

6. Apakah obat OBAT digunakan sebagai obat adiksi / rekreasional? :  Ya 

Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: membutuhkan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping OBAT?:  Ya 
Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan faktor resiko:
 Umur > 60
 Pemakaian terus menerus kortikosteroid and antikoagulan
 Pemakaian terapi OBAT jangka waktu lama (>3 bulan)
 Terapi OBAT dosis besar atau penggunaan > 1 OBAT
 Sejarah penyakit peptic ulcer
 Merokok
 Penggunaan caffeine
 Meminum alkohol

2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat sebagai tindakan profilaksis?:  Ya 

Tidak

3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yg belum ditangani?:
 Ya  Tidak
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B. Efektifitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi medis
yang ada?:  Ya  Tidak

2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No

3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah OBAT yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak

4. Dengan pertimbangan biaya, apakah OBAT yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak

5. Apakah bentuk sediaan OBAT yang digunakan adalah yang paling sesuai?:
 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan
pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu sedikit frekuensinya untuk menghasilkan
respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/ akan ada interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah zat aktif obat? :
 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

Pasien mengalami alergi terhadap udara yang dingin memiliki dosis yang terlalu kecil (subterapi)
dimana diberikan CTM 1x1 tablet 4 mg sehari. Berdasarkan literatur, dosis CTM untuk mengatasi
alergi diberikan 1 tablet 4 mg 3-4x sehari (ISO, Volume 51, tahun 2017-2018, halaman 73).

C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

 EVALUASI LANJUTAN

No. Pasien : Tanggal:

Nama Pasien :

Kondisi Medis: _____________________________________

I. Hasil Terapi

Parameter Hasil Awal (15 Lanjutan 1 Lanjutan 2

Mei 2021) (16 Mei
2021)
Gejala/symptom (Subjektif) Gatal-gatal, Gatal-gatal
pada kulit hilang

Pengukuran Nyeri (objective)

1. Pain Disability Questionnaire (PDQ)

2. Visual Analog Scale (VAS)

II. Evaluasi keamanan terapi obat

Jika terdapat kejadian kesakitan/kematian yang berhubungan dengan obat, silahkan isi formulir
berikut:

Gejala/Symptom Awal Lanjutan 1 Lanjutan 2

Gastrointestinal

Lain-lain

III. Status Pasien

A. Status hasil terapi pasien
Cek (√) di dalam kotak yg tersedia bagi status hasil terapi pasien:

 Positif
 Tidak ada perubahan
 Negatif