FORMAT RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN
KLINIK DM

Pengkajian : 03 Mei 2021

Jam :
No Register :
Diagnosa medis : DM Tipe II

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Usia : 60 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Raya Bamban, Kec. Pakis
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakkan nyeri pada bagian luka nyut-nyutan , serta saat berjalan terasa
sempoyongan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan pada daerah kaki yang mengalami luka terasa sedikit nyut-
nyutan, awal mula terjadi luka karena terdapat benjolan berisi air dan dipecahkan
setelah itu timbul luka seperti skrng ini, pasien mengatakan bahwa tidak ada
turunan diabetes dari keluarganya , luka muncul sekitar bulan februari 2021 dan
sebelumnya pasiem sempat mengalami luka dan sudah sembuh.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit dahulu dan menular : DM Tipe II

2. Riwayat penyakit alergi: Tidak Ada

3. Riwayat Operasi:Tidak Ada

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak Aada

E. PEMERIKSAAN FISIK
Breathing : Pada inspeksi bentuk dada klien simetris, pola nafas klien irama teratur
dengan jenis regular.. Pada palpasi terdapat RR: 20x/menit, tidak ada nyeri tekan.
Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri. Susunan ruas tulang belakang normal.
Pada perkusi thorax di dapatkan sonor. Pada auskultasi di dapatkan susara nafas
vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Blood : Pada inspeksi klien tidak terdapat cyanosis, clubbing finger tidak ada. Pada
palpasi ictus cordis teraba lemah, tidak ada nyeri dada, nadi 84x/menit, CRT dapat
kembali ≤3 detik. Pada perkusi suara sonor. Pada auskultasi di dapatkan irama
regular. Pulsasi kuat, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal dan tidak ada suara tambahan
Gallop Rhytme ataupun Murmur

Brain : Kesadaran klien baik/composmentis (GCS 4-5-6), tidak ada disorientasi, pada
klien orientasi baik ( pasien mengenali orang, waktu, dan tempat). Pasien juga tidak
mengalami kejang, brudsky, nyeri kepala, ataupun kelainan dari nervus cranialis yang
lainnya. Pola tidur selama dirumah tidak teratur karena merasa nyeri.

Bladder : Frekuensi berkemih selama di rumah 5-6x sehari. Bau khas urine, warna
kuning jernih.

Bowel : Abdomen tidak terdapat massa/benjolan ataupun asites. Pada palsasi tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran thyroid. Tidak ada nyeri
abdomen. Pada perkusi di dapatkan bunyi thympani. Pada auskultasi pristaltik usus
13x/menit. Kebiasaan BAB 1x/hari.

Bone :
1. Luasluka (panjang,lebar) dan kedalaman luka
Luas luka sekitar 4cm, dan panjang luka 4cm untuk kedalaman luka sekitar
1cm
2. Warna dasar luka
Merah 95% , kuning 5%
3. Adaundermeaningatautidak
Iya terdapat undermeaning
4. Karakteristik luka(bau luka,ada pus? dll)
Luka sudah mengalami granulasi, tetapi masih terjadi perdarahan , tidak
terdapat jaringan nektrotik, terdapat sedikit slough, berbau tetapi tidak
menyengat.
 5. Derajat Luka
Derajat luka pada pasien yaitu ada di grade 3

6. Gambar Luka :

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 G. PENATALAKSANAAN/INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
( berdasarkan Prioritas )

Ruang :
Nama Pasien :
Diagnosa :

NO Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda tangan

1 Gangguan intergritas Jaringan b.d

perubahan sirkulasi ditandai dengan
kerusakan Jaringan
2 Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darahb.dg angguan toleransi glukosa
darah ditandai dengan kadar glukosa
dalam darah/urin tinggi
3 Resiko infeksib.d penyakit kronis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Tanggal Pengkajian : 4 mei

No.Reg : DiagnosaMedis : DM tipe 2

No. Tgl No Dx. Tujuan&KriteriaHasil Intervensi TTD

Dx Keperawatan

1 4 mei 1 Gangguan intergritasTujuan : Perawatan Luka

2021
Jaringan b.d Observasi :
perubahan sirkulasi •Monitor karakteristik
ditandai dengan luka
kerusakan Jaringan.. •Monitor tanda-tanda
infeksi

Terapeutik :
•Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
•Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
 pembersih nontoksik
•Bersihkan jaringan
nekrotik
Menu Cukup sedang Cukup Meningk
run menurun meningk at •Berikan salep yang
at
sesuai ke kulit/lesi
elastisitas 1 5
hidrasi 1 5 jika perlu
Perfusi 1 5
•Pasang balutan
jaringan
Meni Cukup sedang Cukup menuru sesuai jenis luka
meningkat n •Pertahankan teknik
ngkat menurun
steril saat melakukan
Kerusakan 1 5
jaringan perawatan luka
Edukasi:
Perdaraha 1 5
n •Jelaskan tanda dan
nyeri 1 5 gejala infeksi
•Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
2 2 Ketidakstabilan KadarTujuan : observasi :
Glukosa Darah b.d •Identifikasi
Kriteriahasil :
gangguan toleransi kemungkinan
glukosa darah meningk Cukupm sedang Cukupm menurun penyebab
ditandai dengan kadar at eningkat enurun hiperglikemia
glukosa dalam Pusing 1 5 •Identifikasi situasi
darah/urin tinggi Mengant 1 5 yang menyebabkan
uk kebutuhan insulin
meningkat
(mis.penyakit
Membur Cukupm sedang Cukupm membai
uk emburuk embaik k kambuhan)
•Monitor kadar
Kadar 1 5
glukosad glukosa darah, jika
alamdar perlu
ah
Terapeutik :
• Berikan
asupan cairan oral
• Konsultasi
dengan medis jika
tanda dan gejala
hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
• Fasilitasi
ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi :
•Anjurkan olahraga
saat kadar glukosa
darah lebih 250
mg/dL
•Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
•Ajarkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
Kolaborasi :

•Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu

•Kolaborasi
pemberian cairan IV,
jika perlu

•Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu
3 3 Resiko infeksi b.d Observasi :
penyakit kronis
•Monitor tanda
dan gejala infeksi
local dan sistemik

Terapeutik :

•Batasi jumlah
pengunjung

•Berikan
perawatan kulit
pada darah edema

•Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien

•Pertahankan
teknik aseptic
pada pasien
berisiko tinggi

Edukasi

•Jelaskan tanda
dan gejala infeksi

•Ajarkan cara
memeriksa luka

•Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi

•Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu
H. ASUHAN KEPERAWATAN :

S O A P