SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .…………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
No.Hp : .…………………………………….

Selaku orang tua/wali *)dari siswa/i :

Nama : .…………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kelas : .…………………………………….
Sekolah : SDIT BANI SYA’I

Dengan ini menyatakan ( MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN ) siswa/siswi tersebut

diatas untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas di SDIT BANI
SYA’I Kec. Pakuhaji dalam Masa Pandemi Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.

Pakuhaji, …. ……………………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

( ..................……………………. )