PEMANTAUAN LINGKUNGAN

FISIK
No. : 445/ /
Dokumen 8.5.1.1/PKM/
2017
No. :
SOP Revisi
TanggalT : ………
erbit
Halaman :½
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian  Serangkaian aktivitas yang dilakukan untuk memastikan
lingkungan fisik Puskesmas dalam kondisi bersih pada
ruangan, gedung dan halaman dalam keadaan siap untuk
digunakan higienis dan nyaman.

2. Tujuan Sebagai Acuan/Pedoman bagi petugas untuk melaksanakan

Pemantauan Lingkungan Fisik

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/

/8.5.1.1/2017 tentang pemantaun lingkungan fisik Puskesmas
Perumnas

4. Referensi  Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

128/MENKES/SK/II/2004. Tentang Kebijakan dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor.1204/MENKES/IX/2004 Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
 Undang – Undang RI Nomor.28 Tahun 2002 Tentang
Bangunan Gedung

5. Alat dan Bahan Alat :

 Sapu dan Sapu Lidi
 Lap Kain / Kanebo
 Kemoceng
 Skop sampah
 Kain pel lantai
Bahan :

 Pembersih lantai
 Pewangi lantai kamar mandi
Pembersih kaca

6. Langkah - 1. Memantau lingkungan kerja.

langkah a. Sanitarian
 Memantau semua ruangan gedung dan halaman
untuk dapat membuat jadwal pemeliharaan
lingkungan kerja.
 Membuat jadwal pemantauan sesuai identifikasi
 lingkungan kerja, yaitu jadwal pemeliharaan
ruangan, gedung dan halaman.
 Mengkoordinasikan dengan bagian ruangan.
 Menginformasikan jadwal ke petugas terkait.
2. Melaksanakan sesuai jadwal
b. Petugas kebersihan / pelaksana kebersihan
 Menerima informasi jadwal pemantauan
lingkungan fisik / kebersihan lingkungan /
halaman setiap hari dari sanitasi.
 Melaksanakan kebersihan sesuai jadwal.
3. Sanitarian dan koordinasi ruangan
 Menerima informasi terhadap pemeliharaan
lingkungan
 Memantau atau melakukan pengawasan
lingkungan fisik tempat kerja.
 Jika pemantauan fisik sudah sesuai maka
menandatangani checklist
7. Unit Terkait - Sanitarian
- Koordinator ruangan / semua bagian
8. Diagram Alir Sanitarian memantau semua ruangan dan halamaaman
puskesmas

Sanitarian membuat jadwal Pendokumentasian

pemantauan lingkungan kerja

Sanitarian mengkoordinasikan
dengan bagian ruangan

Sanitarian menginformasikan jadwal ke petugas kebersihan

Petugas kebersihan memerinma informasi jadwal pemantauan

lingkungan fisik / kebersihan ruangan/ halaman dan sanitarian

Petugas kebersihan menginformasikan telah melaksanakan

kebersihan ke sanitarian

Sanitarian memberi tahu

Pemantauan fisik/ petugas kebersihan
ya setuju untuk diberih ulang
kembaliDokumentasi
checklist
Sanitarian Dokumen checklist
menandatangani pemantauan
cheklist pemantauan lingkunganm kerja
lingkungan fisik

9. Hal-hal yang - Kalau ada air jatuh dilantai segera dibersihkan / di lap
perlu di - Alat-alat kebersihan bila selesai dipakai segera di cuci dan
perhatikan di simpaan
 Memantau Mengisi ceklis Melaporkan hasil
keaadaan halaman

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERUMNAS
Alamat : Jl. Kamboja Perumnas III Bandar Jaya Lahat

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERUMNAS

KABUPATEN LAHAT
Nomor : /SK// //

Tentang
PEMANTAUN LINGKUNGAN FISIK
MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka menjamin keamanan dan
kenyamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke
Puskesmas, maka dipandang perlu menciptakan
lingkungan yang aman sesuai dengan persyaratan/standar
hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku serta dilakukan
pemantauan yang dilakukan oleh petugas yang kompeten;
b. Sehubungan dengan butiradiatas maka perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Perumnas
Tentang Pemeliharaan Pemantauan Lingkungan Fisik
Puskesmas.
MENGINGAT : 1 . UNDANG UNDANG No 23 tahun 1992 Tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 574/Menkes/SK/IV/2000
Tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia
Sehat 2010;
3. Kepmenkes RI No.128/SK/II/2004 Tentang Puskesmas
bertanggungjawab Menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan Di suatu wilayah kerja.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PERUMNAS TENTANG PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS.
Kesatu : Menunjuk ..................... sebagai petugas penanggungjawab
pemantauan lingkungan fisik Puskesmas Perumnas
Kedua : Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas dilakukan secara
berkala dengan jadual yang jelas.
Ketiga : Pemeliharaan dan pemantauan fisik meliputi : instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain dilakukan sesuai prosedur yang
telah ditentukan.
Keempat : Jika terjadi kebakaran di Puskesmas maka proses penanganan
dilakukan sesuai prosedur yang telah ditentukan di Puskesmas.
Kelima : Dilakukan kegiatan pelatihan terhadap semua karyawan
Puskesmas tentang penanganan jika terjadi kebakaran beserta
cara evakuasi.
Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
 Keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Lahat
Pada tanggal :
KEPALA UPT
PUSKESMAS PERUMNAS

Eliya Agustina, SKM,MM

PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

 No. Dokumen : 445/ /
8.5.1.2/ PKM/
2017
SOP No. Revisi : ….......
TanggalTerbi : ………
t
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian Pemantauan instalasi listrik adalah pemantauan jaringan listrik di setiap
ruang sehingga aman dan tidak terjadi konsleting
Pemantauan istalasi listrik puskesmas dilakukan setiap hari
2. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas dan
melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi listrik
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/ /8.5.1.2 /2013
tentang pemantaun lingkungan fisik Puskesmas Perumnas
4. Referensi  Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1405/MENKES/SK/XI/2002
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi listrik yang telah
tersedi
b. Petugas memantau instalasi listrik puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
c. Petugas memantau jaringan listrik apakah terjadi konsleting di setiap
ruangan
d. Petugas memantau jaringan listrik apakah ada yang mati di setiap
ruangan
e. Petugas memantau apakah ada jaringan (kabel ) listrik yang tidak rapi di
setiap ruangan
f. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
g. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi listrik kepada Kepala
Puskesmas
h. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi listrik
puskesmas
6. Diagram Alir
Mempersiapkan ceklist Memantau Memantau
lingkungan terjadinya
instalasi listrik konsleting di setiap
dimulai dari dapur ruang

Mengisi ceklis Memantau Memantau

yang telah jaringan ( kabel ) jaringan listrik
dipersiapkan yang tidak rapi yang mati

Melaporkan hasil Pendokumentasian

pemantauan

7. Unit terkait 1. IGD

2. Poli Umum
3. Apotek
4. Poli KIA / KB
5. Laboratorium
 6. Poli Kesling dan Gizi
7. Poli Gigi
8. Poli Lansia dan Yankestrad
9. Imunisasi
10. Poli TB Paru
11. Poli MTBS
12. UGD Persalinan

PEMANTAUAN INSTALASI AIR

No. : 445/ /
Dokumen 8.5.1.2/ PKM/
2017
No. : ...........
SOP Revisi
TanggalT : ………
erbit
Halaman :½
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian  Pemantauan instalasi air adalah pemantauan sambungan air di
setiap ruang yang ada sambungan airnya sehingga aman dan tidak
terjadi kebocoran
 Pemantauaninstalasi air dilakukan setiap hari
2. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas
dan melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi air
3. Kebijakan KeputusanKepalaPuskesmasPerumnas No. 445/ /8.5.1.2 /2013
tentangpemantauanlingkunganfisik Puskesmas Perumnas
4. Referensi  Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1405/MENKES/SK/XI/2002
 Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan
Kualitas Air dan Pencemaran Air (Lembaran Negara Tahun 2001
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4161
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi air yang telah
tersedia
b. Petugas memantau instalasi air puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
c. Petugas memantau sambungan air apakah terjadi kebocoran di
setiap ruangan yang ada sambungan airnya
d. Petugas memantau instalasi air apakah ada yang tidak mengalir di
setiap ruangan yang ada sambungan airnya
e. Petugas memantau apakah ada sambungan air yang tersumbat di
setiap ruangan
f. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
g. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi air kepada Kepala
Puskesmas
h. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi air
puskesmas
6. Diagram
Mempersiapkan Memantau
Alir Memantau sambungan air
ceklist instalasi air
apakah terjadi kebocoran di
apakah dalam
setiap ruangan
kondisi baik di
setiap ruang
Memantau
Memantau instalasi instalasi air
Mengisi air apakah ada apakah ada
ceklist yang tidak
sambungan air
mengalirdi
yang tersumbat di setiap ruang
setiap ruang tidak mengalir
yang tidak rapi
Mendokumentasikan
Melaporkan hasil
pemantauan

7. Unit Terkait 1. IGD

2. Poli Umum
3. Apotek
4. Poli KIA / KB
5. Laboratorium
6. Poli Kesling dan Gizi
7. Poli Gigi
8. Poli Lansia dan Yankestrad
9. Imunisasi
10. Poli TB Paru
11. Poli MTBS
12. UGD Persalinan
 PEMANTAUAN VENTILASI
No. Dokumen : 445/ /
8.5.1.2/ PKM/
2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbi : ………
t
Halaman :½
 UPT Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS NIP .19710807199203
PERUMNAS 2003
1. Pengertian  Pemantauan ventilasi adalah pemantauan ventilasi di setiap
ruang sehingga memungkinkan terjadinya pergantian udara
yang sehat
 Pemantauan ventilasi ruangan di puskesmas dilakukan setiap
satu bulan sekali
2. Tujuan Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang
berkunjungkepuskesmas
3. Kebijakan Keputusan Kepala PuskesmasPerumnas No. 445/ /8.5.1.2
/2013 tentang pemantaun lingkungan fisik Puskesmas Perumnas
4. Referensi  Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1405/MENKES/SK/XI/2002
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ventilasiyang
telah tersedia
b. Petugas memantau ventilasi puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
c. Petugas memantau ventilasi di setiap ruang apakah terdapat
kerusakan
d. Petugas memantau kondisi kebersihan ventilasi di setiap
ruangan
e. Petugas memantau apakah ada ruangan yang kondisi
ventilasinya sudah memenuhi syarat kesehatan
f. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
g. Petugas melaporkan hasil pemantauan ventilasi ruangan
kepada Kepala Puskesmas
h. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan ventilasi
puskesmas
6. Diagram Alir Mempersiapkan
Memantau kebersihan Memantau
ceklis pemantauan
ventilasi di setiap ventilasi
ruang ruangan yang
rusak

Mengisi ceklis Memantau

Melaporkan hasil yang telah ventilasi di
pemantauan dipersiapkan setiap ruang
apakah sudah
memenuhisyarat
Pendokumentasian

7. UnitTerkait 1. IGD
2. Poli Umum
3. Apotek
4. Poli KIA / KB
5. Laboratorium
6. Poli Kesling dan Gizi
7. Poli Gigi
8. Poli Lansia dan Yankestrad
9. Imunisasi
10. Poli TB Paru
11. Poli MTBS
12. UGD Persalinan
 PEMANTAUN VENTILASI
No. : 445/ 8.5.1.2/
Dokumen PKM/ 2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerb :
it
Halaman : 1/1
 UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakahpetugas mempersiapkan ceklis pemantauan
ventilasiyang telah tersedia?
2. Apakahpetugas memantau ventilasi puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas?
3. Apakahpetugas memantau ventilasi di setiap ruang
apakah terdapat kerusakan?
4. Apakahpetugas memantau kondisi kebersihan ventilasi
di setiap ruangan?
5. Apakahpetugas memantau apakah ada ruangan yang
kondisi ventilasinya sudah memenuhi syarat kesehatan?
6. Apakahpetugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?
7. Apakahpetugas melaporkan hasil pemantauan ventilasi
ruangan kepada Kepala Puskesmas?
8. Apakahpetugas mendokumentasikan hasil pemantauan
ventilasi puskesmas?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan

............................
Nip :...............................

PEMANTAUAN GAS OKSIGEN

SOP No. Dokumen : 445/ / 8.5.1.2/
PKM/ 2017
No. Revisi : ….......

TanggalTerbit : ………
 Halaman :½
UPT Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS NIP .19710807199203
PERUMNAS 2003
1. Pengertian  Pemantauan gas oksigen adalah pemantauan tabung gas oksigen
yang berada di puskesmas
 Pemantauan tabung gas oksigen puskesmas dilakukan setiap hari
2. Tujuan Menjamin ketersediaan oksigen di Puskesmas Perumnas

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/ /8.5.1.2 /2013

tentang pemantaun lingkungan fisik Puskesmas Perumnas
4. Referensi  Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699);
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1405/MENKES/SK/XI/2002
6. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklist pemantauan
b. Petugas masuk ke ruangan yang tempat penyimpanan tabung gas
oksigen
c. Petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam kondisi
baik
d. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas oksigen apakah sudah
melebihi waktu 10 tahun
e. Petugas memeriksa apakah tabung oksigen yang ada terisi penuh
dengan oksigen
f. Petugas memeriksa kebutuhan oksigen untuk pasien
g. Petugas memeriksa apakah cadangan oksigen yang tersedia cukup
untuk memenuhi kebutuhan pasien
h. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
i. Petugas melaporkan hasil pemantauan gas oksigen kepada Kepala
Puskesmas
j. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas oksigen
puskesmas
7. Diagram
Mempersiapkan Memantau tabung Memeriksa tahun
Alir
ceklist pemantauan gas di ruang pembuatan gas
penyimpanan oksigen apakah sudah
melebihi 10 th

Memeriksa apakah
Memeriksa apakah tabung gas terisi Memeriksa tabung
cadangan oksigen penuh gas apakah dalam
mencukupi kondisi baik

Melaporkan hasil
Mengisi ceklis yang pemantauan kepada Pendokumentasian
telah dipersiapkan Kepala Puskesmas

8. Unit terkait 1. IGD Persalinan

2. IGD

SOP PENGGUNAAN APAR

SOP No. Dokumen : 445/ / 8.5.1.3/

PKM/ 2017
No. Revisi :
 Tanggal Terbit :
Halaman :½
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian APAR (Alat Pemadam Api Ringan) adalah alat pemadam apiportable yang
mudah dibawa, cepat dan tepat di dalam penggunaan untuk awal kebakaran,
selain itu pula karena bentuknya yang portable dan ringan sehingga mudah
mendekati daerah kebakaran. Dikarenakan fungsinya untuk penanganan dini,
peletakan APAR-pun harus ditempatkan di tempat-tempat tertentu sehingga
memudahkan didalam penggunaannya.
2. Tujuan Sebagai upaya untuk mengatasi kebakaran

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No.445//8.5.1./2013 tentang

pemantaunl ingkungan fisik Puskesmas Perumnas
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2015
5. Prosedur Berikut tempat yang direkomendasikan untuk diletakkannya APAR :

1. Diletakkan pada jalur jalan keluar.

2. Dekat dengan pintu dan diberi label yang mudah dibaca serta terlihat
dengan dengan jelas.
3. Cukup dekat dengan daerah yang berbahaya.
4. Bila diletakkan pada gantungan (hanger), tinggi handle (pegangan) dari
lantai = 120 cm
5. Pada gedung bertingkat usahakan posisi diletakkannya APAR adalah
pada posisi yang sama, diletakkan pada sudut-sudut gang (koridor)
atau dekat pintu tangga.

BAHAN KANDUNGAN APAR

Selain dibedakan berdasarkan besar atau ukurannya, APAR dapat pula
dibedakan berdasarkan bahan pemadam (racun api) di
dalamnya. APARmengandung tiga jenis bahan, yaitu :

1. Halon
Adalah APAR yang diisi dengan gas carbon monoksida (CO) yang
dapat mematikan api dengan mengeluarkan cairan yang dingin.
PenggunaAPAR dilarang memegang Nozle saat melakukan
pemadaman untuk menghindari tangan menjadi kaku karena
mengalami kebekuan yang berakibat fatal saat melakukan pemadaman.
2. Powder
Adalah APAR yangmenggunakan bahan dari tepung atau bubuk.
Pengguna APAR jenis ini sebaiknya menggunakan masker sebab
partikel tepung atau bubuk dapat terhirup masuk ke saluran
pernapasan, yang bila dalam jumlah besar dapat menyebabkan
pingsan.
3. Foam
Adalah APAR berbahan dari jenis busa atau foam yang dibuat dari
campuran air dan sabun dengan komposisi standar.

CARA PENGGUNAAN APAR

1. Pastikan APAR berisi dan dapat digunakan (lihat indikator).

2. Tarik Pin atau Pengunci APAR.
3. Sebelum masuk ke lokasi kebakaran, tes terlebih dahulu dengan
menekan sedikit pompanya.
 4. Berdirilah sesuai arah mata angin untuk menghindari panasnya api.
5. Pegang selang APAR, jangan nozlenya, tekan tuas, sapukan ke api kiri
dan kanan secara berulang hingga api mati
6. Perhatikan arah angin (usahakan badan/muka menghadap searah
dengan arah angin )supaya media pemadam bener-bener efektif
menuju ke pusat api dan jilatan api tidak mengenai tubuh petugas
pemadam.
7. Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan jenis apar yang sesuai
klasifikasi sumber kebakaran.

6. Diagram Alir
Tarik/lepas pin
pengunci tuas Arahkan selang ke
apar/tabung pemadam titik pusat api

Tekan tuas untuk

mengeluarkan isi
apar/tabung
pemadam

Semburkan pemadam
dari jarak yang aman
Sapukan secara
dan lebih dekat setelah
merata dengan
api padam .
gerakan menyapu
sampai api benar-
benar padam

7. Unit terkait 1. Laboratorium

2. Ruang Tunggu
3. IGD Persalinan

PEMANTAUAN OKSIGEN
DAFTAR No. : 445/ / 8.5.1.2/
TILIK Dokumen PKM/ 2017
No. Revisi : 00
 TanggalT : 2016
erbit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklist pemantauan?

2. Apakahpetugas masuk ke ruangan yang tempat

penyimpanan tabung gas oksigen?

3. Apakahpetugas memeriksa kondisi tabung gas apakah

masih dalam kondisi baik?

4. Apakahpetugas memeriksa tahun pembuatan gas

oksigen apakah sudah melebihi waktu 10 tahun?

5. Apakahpetugas memeriksa apakah tabung oksigen yang

ada terisi penuh dengan oksigen?

6. Apakahpetugas memeriksa kebutuhan oksigen untuk

pasien?

7. Apakahpetugas memeriksa apakah cadangan oksigen

yang tersedia cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien?

8. Apakahpetugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?

9. Apakahpetugas melaporkan hasil pemantauan gas

oksigen kepada Kepala Puskesmas?

10. Apakahpetugas mendokumentasikan hasil pemantauan

gas oksigen puskesmas?

JUMLAH

COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan

......................................
NIP :.............................

PEMANTAUAN PEMELIHARAAN,
PERBAIAKAN SARANA DAN PERALATAN
SOP No. Dokumen : 445/ / 8.5.1.4/
PKM/ 2017
No. Revisi : ….......
 TanggalTerbi : ………
t
Halaman :½
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan puskesmas
merupakan inspeksi terhadap sarana dan peralatan puskesmas dalam rangka
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan yang
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
2. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas perlu
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi
kerusakan terhadap sarana dan peralatan puskesmas
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/ /8.5.1.4 /2013 tentang
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
4. Referensi Permenkes No 75 Tahun 2014
5. Prosedur a. Petugas membuat ceklist pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
sarana dan peralatan puskesmas

b. Petugas membuat jadwal inspeksi atau pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan terhadap sarana dan peralatan puskesmas

c. Petugas membuat prosedur perbaikan sarana dan peralatan bila terjadi

kerusakan

d. Petugas memulai pemantauan sarana dan peralatan puskesmas di

semua ruang yang ada di puskesmas

e. Petugas mencatat kondisi sarana dan peralatan yang rusak unruk

diperbaiki

f. Petugas mengidentifikasi sarana dan peralatan yang memerlukan

pemeliharaan dan perbaikan

g. Petugas melaporkan perbaikan barang dan rencana pemeliharaan

h. Petugas menjadwalkan perbaikan

i. Petugas melaksanakan perbaikan

6. Diagram Mempersiapkan ceklist
Alir Melakukan pemantauan
pemantauan
sarana dan prasarana di
setiap ruangan

Mengidentifikasi sarana dan Mencatat kondisi sarana

prasarana yang memerlukan prasarana yang rusak sesuai
perpemeliharaan dan dengan check list yang ada
perbaikan

Melaporkan perbaikan Membuat jadwal perbaikan

barang dan rencana dan melaksanakan
pemeliharaan perbaikan

Pencatatan hasil perbaikan Melakukan evaluasi

terhadap perbaikan sarana
dan prasarana

7.Unitterkait 1. IGD
2. Poli Umum
3. Apotek
4. Poli KIA / KB
5. Laboratorium
6. Poli Kesling dan Gizi
7. Poli Gigi
8. Poli Lansia dan Yankestrad
9. Imunisasi
10. Poli TB Paru
11. Poli MTBS
12. UGD Persalinan
 INVENTARISASI, PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN LIMBAH BERBAHAYA
DAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
No. Dokumen : 445/ /
8.5.2.1/ PKM/
2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbi : ………
t
Halaman :½
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian  Inventarisasi adalah kegiatanuntukmelakukanpendataan, pencatatan,
danpelaporan (www.wikiapbn.org/artikel/Inventarisasi)
 Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan Bahan Berbahaya
Adalahsuatumekanisme data,
menyimpandanmenggunakanbahanberbahaya.
 Yang termasuk sebagai bahan berbahaya yaitu Bahan kimia,
Bahan gas

2. Tujuan Agar penggunaan bahan berbahaya di puskesmas dapat di pantau dan

dimonitor penggunaannya sehingga dapat mengurangi resiko
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/ /8.5.1.4 /2013
tentang iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Referensi PP 101/2014 tentang pengelolaan B3; PMK 37/2012 tentang laboratorium
puskesmas; PMK 780/2008 tentang penyelenggaraan pelaksanaan
radiologi
5. Prosedur a. Penanggung jawab inventarisasi bahan berbahaya mengundang tim
inventarisasi pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya

b. Penanggung jawab dan anggota tim menginventarisasi bahan –

bahan yang berbahaya yang ada di setiap ruangan

c. Petugas mengelola bahan berbahaya dengan penggolongan bahan

berbahaya untuk memudahkan pengenalan dan cara penanganan
bahan berbahaya

d. Petugas menempatkan bahan- bahan yang berbahaya pada tempat

yang telah ditentukan

e. Petugas menggunakan bahan – bahan berbahaya sesuai dengan

peruntukkannya

f. Petugas melakukan pencatatan bila menggunakan bahan berbahaya

g. Petugas meletakkan kembali bahan – bahan berbahaya yang telah

digunakan pada tempatnya

h. Petugas melakukan pemantauan secara berkala sekurang –

kurangnya 6 bulan sekali

i. Petugas melakukan pencatatan terhadap bahan-bahan berbahaya

yang telah habis masa berlakunya
 j. Petugas melaporkan hasil pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan-bahan berbahaya kepada kepala puskesmas

6. Diagram Alir
Mengundang tim Menginventarisasi
bahan berbahaya

Menempatkan bahan Menggolongkan bahan

berbahaya berbahaya

Menggunakan bahan Melakukan pencatatan

berbahaya bila menggunakan

Melakukan pemantauan
Meletakkan kembali

Pencatatan bahan
Melaporkanhasil
berbahaya yang habis masa
berlakunya

7. Unit terkait  Petugas Sanitarian

 Pengelola Barang
 Petugas Laboratorium
 PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA
No. : 445/ /8.5.2.3/
Dokumen PKM/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalT :
erbit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BENAR

Apakah petugas mengidentifikasi bahan

1. berbahaya ?

Apakah petugas mengumpulan bahan

2. berbahaya ?

3. Apakah bahan berbahaya disimpan ?,

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR )

....................................
Observer Tindakan

.........................................
.
Nip: ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERUMNAS
Alamat : Jl. Kamboja Perumnas III Bandar Jaya Kecamatan Lahat

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PERUMNAS

Nomor : / /KES/2016

TENTANG
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PERUMNAS

Menimbang: a. Bahwa untuk mencegah timbulnya pencemaran lingkungan dan bahaya

terhadap kesehatan manusia serta mahluk hidup lainnya, limbah bahan
berbahaya dan beracun harus dikelola secara khusus di Puskesmas
Perumnas;
b. Bahwa untuk menciptakan keamanan dan keselamatan pasien maupun
petugas perlu dilakukan penanganan dan pembuangan limbah berbahaya;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, dipandang perlu menetapkan
pengaturan mengenai pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun
dengan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Perumnas;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Pemerintah No 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Berbahaya Dan Beracun;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INVENTARISASI,

PENGELOLAAN, PENYIMPANANDAN PENGGUNAAN BAHAN
Kesatu : BERBAHAYA DI PUSKESMAS PERUMNAS.
Setiap unit pelayanan yang menggunakan bahan berbahaya diwajibkan
untuk menginventarisasi, mengelola, menyimpan dan menggunakan bahan
Kedua : berbahaya sesuai dengan standar operasional prosedur yang ditetapkan.
Karena belum adanya gudang atau tempat penyimpanan bahan berbahaya
di puskesmas Perumnas maka semua bahan berbahaya di simpan di unit
Ketiga : pelayanan masing – masing yang menggunakan bahan berbahaya tersebut.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lahat
Pada Tanggal : 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS

PERUMNAS,

Eliya Agustina, SKM,MM

 PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN
LIMBAH BERBAHAYA
No. : 445/ /8.5.2.2/
Dokumen PKM/ 2017
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian Limbah bahan beracun dan berbahaya adalah sisa suatu usaha dan atau
kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan atau beracun yang karena
sifat dan atau konsentrasinya dan atau jumlahnya baik secara lanhsung
maupun tidak langsung dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan
hidup dan atau membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan
hidup manusia serta makhluk hidup lainnya.

2. Tujuan  Untuk mencegah dan menanggulangi pencemaran atau kerusakan

lingkungan hidup yang diakibatkan oleh limbah bahan beracun dan
berbahaya
 Agar dapat dilakukan pemulihan kualitas lingkungan yang sudah tercemar
sehingga sesuai dengan fungsinya kembali
3. Kebijakan KeputusanKepalaPuskesmasPerumnas No. 445/ /8.5.1.4
/2013tentangPengendalian dan PembuanganLimbahberbahaya
4. Referensi PP 101/2014 tentang pengelolaan B3; PMK 37/2012 tentang laboratorium
puskesmas; PMK 780/2008 tentang penyelenggaraan pelaksanaan radiologi

5. Prosedur 1. Pemilahan Limbah

Dilakukan pemilihan jenis limbah medis mulai dari sumber yang terdiri
dari limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah
farmasi, sitotoksiss, limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah container
bertekanan dan dengan kandungan logam berat yang tinggi. Kategori
limbah beracun dan berbahaya berdasarkan criteria sebagai berikut:
 Mudah meledak
 Mudah terbakat
 Bersifat reaktif
 Beracun
 Menyebabkan infeksi
 Bersifat korosif
2. Pengumpulan Limbah Medis
 Pengumpulan limbah medis dari setiap ruangan penghasil
limbah menggunakan kotak sampah medis yang tertutup
 Penyimpanan limbah medis harus sesuai iklim tropis yaitu pada
musim hujan paling lama 48 jam dan musim kemarau paling
lama 48 jam.
3. Persyaratan Pewadahan Limbah Medis
 Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap
air dan mempunyai permukaan yang halus pada bagian
dalamnya, misalnya fiberglass.
 Di setiap sumber penghasil limbah medis harus tersedia tempat
pewadahan yang terpisah dengan limbah non-medis
 Kantong plastic diangkat setiap hari atau kurang sehari apabila
2/3 bagian telah terisi limbah
 Untuk benda-benda tajam hendaknya ditampung pada tempat
khusus (safety box) sperti botol atau karton yang aman
 Tempat pewadahan limbah medis infeksius dan sitotoksik yang
tidak langsung kontak dengan limbah harus segera dibersihkan
dengan larutan desinfektan apabila akan dipergunakan kembali,
sedangkan untuk kantong plastic yang telah dipakai dan kontak
langsung dengan limbah tersebut tidak boleh digunakan lagi
 Tempat limbah memiliki minimal 2 macam tempat limbah, satu
untuk limbah medis dan satunya lagi untuk non medis
 Semua limbah dari ruang perawatan dan unit gawat darurat
(UGD) dianggap sebagai limbah medis
 Semua limbah dari kantor biasanya berupa alat-alat tulis
dianggap sebagai limbah non medis
 Tempat pewadahan limbah non medis sebagai berikut:
a. Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat,
kedap air dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya misalnya fiberglass
b. Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup tanpa
mengotori tangan
c. Terdapat minimal 1 buah untuk setiap ruangan atau sesuai
dengan kebutuhan
 Limbah tidak boeh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3x24
jam atau apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi limbah maka
harus diangkut supaya tidak menjadi perindukan vector penyakit
atau binatang pengganggu.
4. Tempat Penampungan Sementara
 Jika terdapat insenerator maka limbah harus dibakar selambat-
lambatnya 24 jam
  Jika tidak mempunyai insenerator, limbah medis harus
dimusnahkan melalui kerjasama dengan Puskesmas atau pihak
lain yang memiliki insenerator untuk dilakukan pemusnahan
selambat-lambatnya 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang.

5. Transportasi
 Pengangkutan limbah ke luar Puskesmas menggunakan
kendaraan khusus
 Kantong limbah medis sebelum dimasukkan ke kendaraan
pengangkut harus diletakkan dalam container yang kuat dan
tertutup
 Kantong limbah medis harus aman dari jangkauan manusia
maupun binatang
 Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat
pelindung diri yang terdiri dari topi/helm, masker, pelindung
mata, pakaian panjang, apron untuk industry, pelindung
kaki/sepatu boot dan sarung tangan khusus (disposable gloves
atau heavy duty gloves)
6. Pengolahan
6.1 Lokasi pengolahan
Pengolahan limbah bahan beracun dan berbahaya dapat dilakukan di
dalam lokasi penghasil limbah atau di luar penghasil limbah. Syarat
lokasi pengolahan di dalam area penghasil harus:
 Daerah bebas banjir
 Jarak dengan fasilitas umum minimum 50 meter
 Jarak dengan daerah beraktivitas penduduk dan aktivitas umum
minimum 300 meter
 Jarak dengan wilayah terlindungi seperti cagar alam, hutan
lindung minimum 300 meter.
6.2 Fasilitas pengolahan
Fasilitas pengolahan harus menerapkan system operasi meliputi:
 System keamanan fasilitas
 System pencegahan terhadap kebakaran
 System penanggulangan keadaan darurat
 System pengujian peralatan
 Pelatihan karyawan
6.3 Pengolahan limbah
Proses insenerasi dengan cara melakukan pembakaran materi limbah
menggunakan alat khusus insenerator dengan efisiensi pembakaran
harus mencapai 99,99% atau lebih. Artinya jika suatu materi limbah
bahan beracun dan berbahaya ingin dibakar dengan berat 100 kg
maka abu sisa pembakaran tidak boleh melebihi 0,01 kg atau 10 gr.

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait
 PEMANTAUAN PELAKSANAAN
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA
No. : 445/ /8.5.2.3/
Dokume PKM/ 2017
n
No. : 00
SOP Revisi
Tanggal : ………
Terbit
Halama :½
n
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
1. Pengertian Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya adalah proses dilakukannya pemantauan,evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
2. Tujuan Puskesmas melakukan pemantauan dalam rencana rencana
 pengendalian bahan berbahaya dan menetapkan proses untuk
pemantauan Inventaris bahan dan limbah berbahaya serta
penanganan, penimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Perumnas No. 445/ /8.5.2.3
/2013Tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
4. Referensi PP 101/2014 tentang pengelolaan B3; PMK 37/2012 tentang
laboratorium puskesmas; PMK 780/2008 tentang penyelenggaraan
pelaksanaan radiologi
5. Prosedur a. Petugas memantau pelaksanaan inventarisasi bahan – bahan
yang berbahaya yang ada di setiap ruangan

b. Petugas petugas memantau pelaksanaan pengelolaan bahan

berbahaya dan cara penanganan bahan berbahaya

c. Petugas memantau penempatan bahan- bahan yang berbahaya

pada tempat yang telah ditentukan

d. Petugas memantau permintaan ijin penggunaan bahan-bahan

berbahaya

e. Petugas memantau penggunakan bahan – bahan berbahaya

f. Petugas memantau pencatatan peenggunakan bahan berbahaya

g. Petugas memantau penempatan kembali bahan – bahan berbahaya

yang telah digunakan

h. Petugas memantau pelaksanaan pemantauan secara berkala

sekurang – kurangnya 6 bulan sekali terhadap bahan berbahaya

i. Petugas melakukan pemantauan catatan terhadap bahan-bahan

berbahaya yang telah habis masa berlakunya

j. Petugas memantau laporan hasil pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan-bahan berbahaya kepada kepala puskesmas

6.Diagram Alir Memantau pelaksanaan Memantau pelaksanaan

inventarisasi bahan – pengelolaan bahan
bahan yang berbahaya berbahaya dan cara
penanganan bahan
berbahaya

Memantau memantau penempatan

penggunakan bahan bahan- bahan yang
– bahan berbahaya berbahaya

memantau pelaksanaan
Memantau pencatatan pemantauan secara berkala
penggunakan bahan sekurang – kurangnya 6
berbahaya bulan sekali terhadap bahan
berbahaya

Memantau laporan hasil Memantauan catatan

pengelolaan, penyimpanan terhadap bahan-bahan
dan penggunaan bahan- berbahaya yang telah
habis masa berlakunya
bahan berbahaya
7. UnitTerkait  Petugas Sanitarian
 Petugas Laboratorium

PEMANTAUAN PELAKSANAAN
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA
No. Dokumen : 445/ /
8.5.2.3/
PKM/ 2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalTerbi :
t
Halaman :½
UPT Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS NIP .19710807199203
PERUMNAS 2003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakahpetugas memantau pelaksanaan
inventarisasi bahan – bahan yang berbahaya
yang ada di setiap ruangan?
2. Apakah petugas petugas memantau pelaksanaan
pengelolaan bahan berbahaya dan cara
penanganan bahan berbahaya?
3. Apakah petugas memantau penempatan bahan-
bahan yang berbahaya pada tempat yang telah
ditentukan?
4. Apakah petugas memantau permintaan ijin
penggunaan bahan-bahan berbahaya?
5. Apakahpetugas memantau penggunakan bahan
– bahan berbahaya?
6. Apakah petugas memantau pencatatan
peenggunakan bahan berbahaya?
7. Apakah petugas memantau penempatan kembali
bahan – bahan berbahaya yang telah digunakan?
8. Apakah petugas memantau pelaksanaan
pemantauan secara berkala sekurang –
kurangnya 6 bulan sekali terhadap bahan
berbahaya?
9. Apakahpetugas melakukan pemantauan catatan
terhadap bahan-bahan berbahaya yang telah
habis masa berlakunya?
10. Apakah petugas memantau laporan hasil
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan-bahan berbahaya kepada kepala
puskesmas?
JUMLAH

COMPLIANCE RATE ( CR )
 ...............................
Observer Tindakan

.................................................
NIP:..................................
 PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, &
PERBAIKAN ALAT
No. Dokumen :
8.5.1.5/DT/UK
P/
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2016
Halaman :½
UPT
PUSKESMA Eliya Agustina, SKM,MM
S NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas memeriksa secara berkala
1.
sarana dan peralatan yang digunakan ?
Apakah Petugas menerima pengaduan dari
pasien maupun petugas kesehatan mengenai
2.
kerusakan dari sarana maupun peralatan yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan ?
Apakah Petugas menginventarisir sarana dan
3.
peralatan yang harus dilakukan perbaikan ?
Apakah petugasmerencanakan perbaikan
4. sarana dan peralatan bekerjasama dengan
sanitarian ?
Apakah petugas mengusulkan perbaikan
5. sarana dan peralatan ke Kepala Puskesmas
Perumnas?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

....................................
Observer Tindakaan

..........................
Nip:..................
 PEMANTAUN LINGKUNGAN FISIK
No. : 445/
Dokumen /8.5.1.1/ PKM/
2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalT :
erbit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklis pemantauan
ruangan yang telah tersedia
?
2. Apakah Petugas memantau keadaan lantai puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada
di puskesmas ?
3. Apakahpetugas memantau keadaan dinding
dipuskesmas apakah dalam kondisi baikadi setiap
ruangan ?
4. Apakahpetugas memantau keadaan langit-langit
disetiap ruangan apakahdalam kondisi baik disetiap
ruangan ?
5. Apakahpetugas memantau keadaan atapapakah dalam
keadaan baik disetiap ruangan?
6. Apakahpetugas memantau keadaan tanah dihalaman
belakang puskesmas apakh terjadi longsor disekitar
puskesmas?
7. Apakahpetugas memantau keadaan halaman
puskesmas apkah dalam kondisi baik dan tidak terjadi
keretakan dihalaman puskesas?
8. Apakahpetugas mengisi ceklistyang telah disisapkan ?
9. Apakah petugas melaporkan hasil laporan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas kepada kepala
puskesmas ?
10. Apakah petugas mendokumentasikan laporan fisik
bangunan puskesmas ?
 JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan

............................
Nip :...............................
INVENTARISASI, PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN LIMBAH BERBAHAYA
DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
No. : 445/ /
Dokumen 8.5.2.2/ PKM/
2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalTer :
bit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggung jawab inventarisasi bahan
berbahaya mengundang tim inventarisasi pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
2. Apakah Penanggung jawab dan anggota tim
menginventarisasi bahan – bahan yang berbahaya yang
ada di setiap ruangan?
3. ApakahPetugas mengelola bahan berbahaya dengan
penggolongan bahan berbahaya untuk memudahkan
pengenalan dan cara penanganan bahan berbahaya?
4. ApakahPetugas menempatkan bahan- bahan yang
berbahaya pada tempat yang telah ditentukan?
5. ApakahPetugas menggunakan bahan – bahan
berbahaya sesuai dengan peruntukkannya?
6. ApakahPetugas melakukan pencatatan bila
menggunakan bahan berbahaya?
7. ApakahPetugas meletakkan kembali bahan – bahan
berbahaya yang telah digunakan pada tempatnya?
8. ApakahPetugas melakukan pemantauan secara berkala
sekurang – kurangnya 6 bulan sekali?
9. ApakahPetugas melakukan pencatatan terhadap bahan-
bahan berbahaya yang telah habis masa berlakunya?
10. ApakahPetugas melaporkan hasil pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan
 berbahaya kepada kepala puskesmas?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan

............................
Nip :.............................

PEMANTAUN INSTALASI LISTRIK

No. : 445/
Dokumen /8.5.1.1/ PKM/
2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalT :
erbit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan
instalasi listrik yang telah tersedi?
2. Apakah Petugas memantau instalasi listrik puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada
di puskesmas ?
3. Apakah Petugas memantau jaringan listrik apakah
terjadi konsleting di setiap ruangan ?
4. Apakah Petugas memantau jaringan listrik apakah ada
yang mati di setiap ruangan ?
5. Apakah Petugas memantau apakah ada jaringan
(kabel ) listrik yang tidak rapi di setiap ruangan ?
6. Apakah Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi
air kepada Kepala Puskesmas ?
8. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan
instalasi listrik puskesmas ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..
Observer Tindakan
 ............................
Nip :...............................

PEMANTAUN INSTALASI AIR

No. : 445/
Dokumen /8.5.1.1/ PKM/
2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalT :
erbit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan
instalasi air yang telah tersedia ?
2. Apakah Petugas memantau instalasi air puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada
di puskesmas ?
3. Apakah Petugas memantau sambungan air apakah
terjadi kebocoran di setiap ruangan yang ada
sambungan airnya ?
4. Apakah Petugas memantau instalasi air apakah ada
yang tidak mengalir di setiap ruangan yang ada
sambungan airnya ?
5. Apakah Petugas memantau apakah ada sambungan air
yang tersumbat di setiap ruangan ?
6. Apakah Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi
air kepada Kepala Puskesmas ?
8. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan
instalasi air puskesmas ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan
 ............................
Nip :...............................

PEMANTAUN JIKA TERJADI KEBAKARAN

No. : 445/
Dokumen /8.5.1.1/ PKM/
2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalTer :
bit
Halaman : 1/1
UPT
Eliya Agustina, SKM,MM
PUSKESMAS
NIP .19710807199203 2003
PERUMNAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah apabila terjadi kebakaran dipuskesmas,
pertolongan harus memperioritaskan jiwa pasien dan
petugas kesehatan ?
2. Apakah Petugas jaga menyelamatkan pasien dan
ditempatkan pada tempat yang aman ?
3. Apakah Petugas menyelamatkan sarana dan prasarana
yang bisa diselamatkan ?
4. Apakah listrik dipadamkan serta dilakukan pemadaman
dengan alat yang tersedia ?
5. Apakah jika dirasa perlu agar menghubungi dinas
pemadam kebakaran setempat untuk mendapat
pertolongan ?
6. Apakah setelah kebakaran bisa diatasi dibawah
koordinasi pihak puskesmas, pasien dan seluruh
peralatan yang ada dipindahkan ketempat
penampungan sementara ?
7. Apakah pengamanan tempat kejadian untuk penyidikan
pihak kepolisian ?
8. Apakah Petugas mendata semua kerugian puskesmas
JUMLAH
COMPLIANCE RATE ( CR )

……………………..

Observer Tindakan
 ............................
Nip :...............................