Mamuju, …. …………… 20….

Kepada

Yth. Bapak Bupati .............

Di -
Perihal : Permohonan Pindah Mamuju

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Nip : .............................................................
Pankat/Gol.Ruang : .......................................................
Jabatan : ...............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kiranya dapat menyetujui

untuk pindah tugas dari Pemerintah Daerah Kabupaten ........... ke Pemerintah
Provinsi ........... ...........t, dengan alasan :
- Ingin mengembangkan kinerja dan kemampuan diri dilingkungan kerja
Pemprov. ..........................;
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampikan :
1. Surat persetujuan kesediaan menerima dari SKPD yang akan ditempati;
2. Foto Copy SK Pangkat Pertama;
3. Foto Copy SK PNS;
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
5. Foto Copy kartu Pegawai;
6. Foto Copy DP3 Terakhir;
7. Ijazah terakhir;

Demikian permohonan ini kami buat kiranya dapat memenuhi harapan

sebagaimana mestinya.

Yang Bermohon,

.....................................