RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
TTL : Makassar, 21-November-2021
Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah di
rawat di RS dengan Riwayat operasi pada anus ±4
tahun yang lalu
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir
Tgl Masuk RS : 08-06-2021
No RM : 348440
B. Keluhan Utama : Nyeri pada anus
C. Riwayat penyakit sekarang :
Saat pengkajian pada tanggal 09 juni 2021, didapatkan data :
Pasien mengatakan nyeri pada anus.
D. Pengkajian

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Tingkat kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

- TD : 100/60 mmHg

- Suhu : 36oC

- Nadi : 80x/m
 - Pernapasan : 20x/m

- Tinggi Badan : 170 Cm

- BB sebelum sakit : 90 Kg

- BB Saat sakit : 85 Kg

4. Kepala

 Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam , kulit kepala tampak bersih
dan tidak ada ketombe

 Palpasi : tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan

5. Mata
 Inspeksi : kelopak mata tampak bengkak dan tidak simetris, konjungtiva
nampak anemis, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), tidak
tampak adanya sekret, fungsi penglihatan kurang baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan (kacamata)
 Palpasi : Teraba adanya massa dan nyeri tekan

6. Hidung

 Inspeksi : hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan,tidak
tampak adanya mukus/secret.

 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan

7. Telinga

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, fungsi
pendengaran baik

 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

8. Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, tampak pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak
ada caries gigi, warna lidah merah muda
 9. Leher
 Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi pembesaran
kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan

10. Dada

- Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, frekuensi nafas 20x/m

- Palpasi :Tidak Teraba adanya massa, Tidak terdapat nyeri tekan.

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Tidak Terdapat bunyi nafas tambahan, ronkhi (-)

11. Abdomen

- Tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan.

12. Ekstremitas

Atas : Edema pada tangan sebelah kiri,

Pada tangan kiri terpasang infus RL 20tpm

Bawah : Edema pada kedua kaki, akral hangat

13. Genitalia

terpasang kateter
E. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Baik

2. Menu makan Ikan, nasi dan sayur Nasi,sayur

3. Frekwensi makan 3 x sehari 2 x sehari, 1 piring

4. Makanan yang disukai -
5. Makanan Pantangan - -
6. Pembatasan Pola makan - -
7. Cara makan Makan sendiri Di Suap
8. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air Mineral dan kopi Air mineral

2. Frekwensi minum 6 gelas/hari 5 gelas/hari
3. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi BAB & BAK

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekwensi (Waktu) Tidak teratur 3-4x/hari
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Kesulitan Tidak ada ada
5. Obat pencahar Tidak ada ada

Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
Siang Jarang tidur ± 5jam
Malam ± 10 jam ± 6 jam
2. Pola tidur Baik Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV -
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tn.A sering terbangun
karna merasa nyeri
pada anus.
 Personal Hyigine

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara
Mandi sendiri waslap
b. Frekuensi
2 x sehari 1x/hari
1. Cuci rambut Setiap kali mandi -
2. Gunting kuku
1 x seminggu 2x/minggu
3. Gosok gigi
2-3 x sehari 1 x sehari

Aktivitas/mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bekerja Hanya berbaring

2. Pengaturan jadwal ditempat tidur
harian Ya Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan
tubuh Tidak ada Ada,nyeri pada Anus

F. Pemeriksaan penunjang
Nama : Tn “A” Tanggal : 04-06-2021
Tanggal Lahir : 18-10-1966 Ruangan : Baji kamase
Nomor RM : 348440 Diagnosa : Fistel perianal

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin
 WBC 7.77 4.11-11.30 10˄3/uL
LYM 1.74 0.6-3.5 10˄3/uL
MON 0.59 0.1-0-9 10˄3/uL
GRA 6.82 1.-3-6.7 10˄3/uL
*LYM 19.0 20.0-40.0 %
*MON 6.5 2.0-8.0 %
*GRA 74.5 50-70 %
RBC 4.18 3.50-5.50 10˄6/uL
HGB 10.8 11.0-17.9 ɡ/dL
HCT 33.3 40-50 %
MCV 79.5 80.0-96.0 fL
MCH 25,8 23.2-38.7 pɡ
MCHC 32.4 32-37 ɡ/dL
RDW-SD 56.1 37.0-54.0 fL
RDW-CV 17.3 10.0-18.0 %
˄
PLT 423 150-400 10 3/uL
PCT 0.3 0.15-0.50 %
MPV 7.1 6.5-11.0 fL
PDW 16.0 10.0-18.0 fL
P-LCR 35.2 13.0-43.0 %

Tanggal Pemeriksaan : 04-06-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Darah
SGOT 28 6-30 IU/dL
SGPT 39 7-32 IU/ dL
Albumin 2.95 3.3-5.0 g/ dL
Ureum 16 <50 Mg/ dL
Kreatinin 0.53 L:0.7-1.1, P:0.6-0.9 Mg/ dL
Glukosa darah 101 <200 Mg/ dL
sewaktu

G. Terapi Medis

Terapi Dosis Lokasi Indikasi

Inj.ceftriaxone 500mg/Iv/24jam intravena Untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
Inj.ondancetron 8mg/Iv/8jam intravena Untuk mencegah mual dan muntah
yang disebabkan oleh kemoterapi
kanker,terapi radiasi,dan pembedaham
 Inj.ketorolac 30mg/Iv/8jam intravena Untuk meredakan nyeri dan peradangan
Ranitidin Iv/12jam intravena Untuk menurunkan asam lambung

H. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada anus
2. pasien mengatakan:
P : pasien mengatakan nyeri pada
anus post op
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada saat bergerak
S : Skala Nyeri 5
T :selama 15 menit.dan nyerinya
hilang timbul
3. Pasien mengatakan aktivitas di
bantu oleh keluarganya
4. Pasien mengeluh Lelah
5. Pasien merasa lemah
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Pasien tampak Lelah
4. Pasien tampak baring
5. Pasien nampak di bantu
keluarganya dalam beraktivitas
6. TD : 100/60mmhg
S : 36OC
RR : 20x/menit
N : 80x/Menit

I. Analisa Data

Data Masalah
Data Subjektif : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
1. Pasien mengatakan nyeri pada Anus
post op
2. pasien mengatakan:
P : pasien mengatakan nyeri pada
anus post op
 Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada saat bergerak
S : Skala Nyeri 5
T :selama 15 menit.dan nyerinya
hilang timbul
Data Objektif :
3. Pasien tampak meringis
4. Pasien tampak gelisah
5. Pasien tampak Lelah
7. TTV:
TD : 100/60mmhg
S : 36OC
RR : 20x/menit
N : 80x/Menit

Resiko infeksi :
1. Penyakit kronis
2. Efek prosedur invasive
3. Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan Resiko infeksi
4. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer
5. Ketidakedekuatan pertahanan tubuh
skunder
Data Subjektif : Intoleransi aktivitas
1. Pasien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarganya

2. Pasien mengeluh lelah

3. Pasien merasa lemah
Data Objektif :
 4. Pasien tampak baring
5. Pasien nampak dibantu keluarganya
dalam beraktivitas
(makan,minum,BAB,BAK)

6. TD : 100/60mmhg
S : 36OC
RR : 20x/menit
N : 80x/Menit

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2. Resiko infeksi
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

K. Intervensi

No Data Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah Management nyeri
b/d agen melakukan Observasi
pencedera tindakan 1. Identifikasi
fisik keperawatan lokasi,karasteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensi
selama 1x8 tas nyeri
jam 2. Identifikasi skala nyeri
diharapkan 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
tingkat nyeri memperingan nyeri
menurun, Terapeutik
dengan 4. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri
1. Keluh 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
 an nyeri Edukasi
menurun 6. Jelaskan stretegi meredakan nyeri
2. Gelisa 7. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk
h menurun mengurangi nyeri
3. Merin Kolaborasi
gis 8.Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu
menurun

2 Resiko Setelah Observasi

infeksi dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
dilakukan Terapeutik
intervensi 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
keperawatan 2. Berikan perwatan kulit pada area edema
selama 1x8 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
jam maka pasien
integritas 4. Pertahankan tekhnik aseptic,pada pasien beresiko
kulit dan tinggi
jaringan Edukasi
meningkat 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
dengan 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
kriteria hasil: 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
a. Kerusakan operasi
jaringan 4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
menurun
b. Kerusakan
lapisan
kulit
menurun
c. Nyeri
menurun
3 Intoleransi Setelah Observasi
aktivitas dilakukan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
b/d dilakukan mengakibatkan kelelahan
kelemaha intervensi 2. Monitor pola dan jam tidur
n keperawatan 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
selama 1x8 melakukan aktivitas
jam maka Terapeutik
toleransi 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
aktivitas 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
dengan 4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur
kriteria hasil: Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
a. Kemudaha
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
n dalam
Kolaborasi
melakukan
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
aktivitas
meningkatkan asupan makanan.
sehari-hari
meningkat
b. Perasaan
lemah
menurun
L. Implementasi Hari ke.1

Hari,Tanggal/
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
1 Nyeri akut b/d agen Rabu, S:
pencedera fisik 09-06-2021  Mendentifikasilokasi,karasteristik,durasi,frek - Pasien mengatakan sakit pada
20.15 uensi,kualitas,intensitas nyeri anus
09.00 Hasil: P : nyeri pada anus
P : nyeri pada anus Q : seperti tertusuk-tusuk
Q : seperti tertusuk-tusuk R : pada saat bergerak
R : pada saat bergerak S : Skala Nyeri 5
S : Skala Nyeri 5 T :selama 15 menit..dan
T :selama 15 menit..dan nyerinya hilang nyerinya hilang
timbul. timbul.
09.10  Mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil:skala nyeri 5 - Ku lemah
09.15  Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk - Infus RL 20TPM
mengurangi rasa nyeri - TTV:
Hasil:pasien diberikan tekhnik relaksasi TD:139/92mmHg
untuk mengurangi nyeri N:122x/menit
09.20  Memfaasilitasi istirahat dan tidur S:36,8ºC

Hasil:pasien bersitirahat dan terkadang P:20x/menit

gelisah karena nyeri pada anus

09.25 A : Masalah nyeri akut belum
  Menjelaskan stretegi meredakan nyeri teratasi
Hasil:pasien mengerti dan mndengarkan P : Lanjutkan intervensi
09.30 penjelasan perawat  Identifikasi
 Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis lokasi,karasteristik,durasi
untuk mengurangi nyeri ,frekuensi,kualitas,intensi
Hasil:pasien di ajarkan tekhnik relaksasi dan tas nyeri
09.35 nyeri sedikit berkurang  Identifikasi skala nyeri
 Mengkolaborasi pemberianan algetic,jika  Identifikasi faktor yang
perlu memperberat dan
Hasil: memperingan nyeri
-Rantidine 1A/iv  Berikan tekhnik
-ceftriaxone 500mg nonfarmakologis untuk
-cetorolax 1A/iv mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Jelaskan stretegi
meredakan nyeri
 Ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetic,jika perlu
2 Resiko infeksi Rabu,  Memonitor tanda dan gejala infeksi local Resiko infeksi :
09-06-2021 dan sistemik  Penyakit kronis
09.40 Hasil:belum terlihat adanya tanda dan  Efek prosedur
gejala infeksi invasive
09.45  Menyediakan lingkungan nyaman dan  Peningkatan paparan
rendah stimulus organisme pathogen
Hasil:pasien diberikan lingkungan yang lingkungan
nyaman dan bersih  Ketidakadekuatan
09.50  Memberikan perwatan kulit pada area pertahanan tubuh
edema primer
Hasil:pasien di berikan perawatan kulit  Ketidakedekuatan
pada area post op pertahanan tubuh
10.00  Mencuci tangan sebelum dan sesudah skunder
kontak dengan pasien A : Resiko infeksi belum
Hasil:perawat mencuci tangan sebelum teratasi
dan sesudah kontak dengan pasien P : Lanjutkan intervensi
10.05  Menjelaskan tanda dan gejala infeksi  Monitor tanda dan
Hasil:pasien mengerti dan mengetahui gejala infeksi local
tanda dan gejala infeksi dan sistemik
10.10  Mengajarkan cara mencuci tangan  Sediakan lingkungan
dengan benar nyaman dan rendah
Hasil:telah di ajarkan cuci tangan dengan  stimulus
 benar agar terhindar dari bakteri  Berikan perwatan kulit
10.15  Mengajarkan cara memeriksa kondisi pada area edema
luka atau luka operasi  Cuci tangan sebelum
Hasil:mengamati gejala kondisi luka dan sesudah kontak
10.20  Menganjurkan meningkatkan asupan dengan pasien
cairan  Pertahankan tekhnik
Hasil:pasien meningkatkan minum air aseptic,pada pasien
putih beresiko tinggi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkat
kan asupan cairan

3 Intoleransi aktivitas Rabu,  Memonitor pola dan jam tidur S : Pasien mengeluh lelah dan
b.d kelemahan 09-06-2021 Hasil : pasien mengatakan sering lemah
10.30 terbangun karena nyeri pada anus O : Pasien tampak dibantu
10.40  Mengajarkan latihan rentang gerak pasif oleh keluarganya dalam
 Hasil : Pasien belum mampu melakukan melakukan aktivitas
gerakan A : Intoleransi aktivitas belum
10.45  Memberikan aktivitas distraksi yang teratasi
menenangkan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien mengatakan lebih tenang 1. Memonitor pola dan
setelah diberikan teknik distraksi jam tidur
2. Mengajarkan latihan
rentang gerak pasif
3. Memberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4. Mengkolaborasikan
pemberian suplemen
untuk meningkatkan
asupan makanan
M. Implementasi Hari ke 2
N. Implementasi Hari ke 3