ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN

HARI/TANGGAL : Selasa, 27 April 2021

JAM : 14.00

PENGKAJI : Fitriani

RUANGAN : Baji Dakka

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.K
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 68 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Sinjai
i. No. CM : 39.22.61
j. Diagnostik Medis : Asites

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 45 Tahun
c. Hub dengan klien : Anak
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Sinjai
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri perut
2) Kronologi penyakit saat ini : Ny.K datang ke rumah sakit karena perut
membesar sejak 1 bulan yang lalu dan merasa nyeri pada perut, dirasakan hilang
timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

GII
6

GIII

Keterangan :
: Perempuan : Meninggal
: Laki-laki : Klien
: Garis keturunan
GI : Ibu dan Ayah klien semuanya sudah meninggal
GII : Klien anak kedua dari 4 bersaudara
GIII : Klien memiliki 5 orang anak, 3 perempuan dan 2 laki-laki

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS RASA AMAN DAN NYAMAN

1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
Nyeri di bagian kedua kaki.
P : Perut membesar.
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 5
T : Selama 5-12 menit hilang timbul
 2) apakah ada mengganggu aktifitas? Ya
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri? Pasien
mengatakan pada saat nyeri pasien mengusap usap perutnya. dan nyerinya
sedikit berkurang
4) Apakah ada Riwayat pembedahan? Tidak ada riwayat Pembedahan
d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Klien jarang berolahraga
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas? Klien tidak
menggunakan alat bantu.
3) Apakah ada gangguan aktifitas? Ya
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Klien melakukan aktifitas ±8 jam/hari. Mulai jam 08.00-15-45
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Baik
e. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Siang ±2 jam dan malam ±6 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? Menonton TV
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat? Klien mengatakan
tidak ada waktu khusus
4) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? baik
f. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? ±2 liter/hari
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien? Klien
mengatakan sering minum the dan sesekali minum kopi
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? Tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol? Klien tidak memiliki kebiasaan minum
alkohol
g. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Nasi dan lauk pauk
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari? Tidak ada, dan
kebiasaan makan 3X perhari dan porsi dihabiskan
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Tidak ada
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? Tidak ada
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah? Tidak ada
 6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? Tidak ada
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Tidak ada gigi palsu, gigi bersih dan kekuatan gigi baik.
9) adakah Riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan system
pencernaan? Tidak ada
h. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
Klien BAB 2X Sehari pada pagi dan sore hari. Dan konsistensi padat berwarna
kecoklatan.
Eliminasi Urine:
Klien mengatakan BAK klien teratur dan warna kuning jernih.dan tidak ada
keluhan.
i. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA PERNAFASAN.
Klien tidak mengalami gangguan pernafasan.
j. KARDIOVASKULAR
Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak mudah lelah dan tidak
menggunakan alat pacu jantung.
k. PERSONAL HYGIENE
Klien mandi dan gosok gigi 2X sehari tanpa bantuan keluarga. Dan klien cuci
rambut 2x seminggu.
l. SEX : Tidak dilakukan pengkajian
m. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL
1. Pola pikirdan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : pasien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : pasien mempunyai kesulitan yaitu cemas
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien mengatakan keluarganya
menerima kondisi sakit yang diderita saat ini
b. Suasana hati : keluarga pasien merasa ikhlas selama sakit
3. Rentang perhatian : Terarah dan focus
 4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama suami dan
anaknya
b. Bicara : koopertif
c. Bahasa : bahasa Indonesia
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : dibantu keluarga
b. Yang ingin dirubah dalam kehidupan : keluarga klien mengatakan ingin
menjaga kondisi pasien agar tidak sakit lagi.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilakukan : pasien melakukan sholat 5 waktu
b. Kegiatan agama : pasien selalu berdzikir dan berdoa

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum : Baik
2) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15 E:4 V:5 M:6
3) Tanda – tanda vital
TD : 120/70mmhg S : 37,5OC
RR : 22x/menit N : 78x/Menit
4) Keadaan kulit:
- Warna : putih
- Tekstur : keriput
- kelainan kulit : tidak ada
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan, ubun-ubun normal. Warna rambut
hitam dan bersih
2) Mata : simetris, lipatan palpebral simetris, kongjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik, dan pupil reflek terhadap cahaya
3) Telinga: kemampuan mendengar normal, simetris, tidak ada nyeri
4) Hidung: tampak simetris, tidak ada pengeluaran secret pada hidung.
5) Mulut:
 - keadaan bibir : bibir tampak kering.
- Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan gusi dan gigi, gigi terlihat
bersih dan lengkap
- Keadaan lidah : tidak ada tanda perdarahan
b. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelanjar tyroid.
c. Dada
1) Inspeksi: pergerakan dada dan thoraks seimbang, tidak terdapat retraksi
otot dada, tidak ada nyeri tekan.
2) Auskultasi: irama teratur dan tidak ada suara tambahan, dengan frekuensi
22x/menit
d. Abdomen
Peristaltic normal, Asites ada, nyeri tekan tidak ada
e. Genetelia, Anus dan rectum
Tidak menggunakan kateter serta tidak mengalami iritasi.
f. Ekstremitas
1) Atas: simetris, jari-jari lengkap dan tidak ada nyeri tekan.
2) Bawah: simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises,
kekuatan normal.
5 5
5 5
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF :
1. Pasien mengatakan
P : Perut membesar.
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 5
T : Selama 5-12 menit hilang timbul
2. Pasien mengeluh nyeri pada perutnya
3. Pasien Mengeluh perut membesar
4. Pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual

B. DATA OBJEKTIF :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya
3. TD : 120/70mmhg S : 37,5OC
RR : 22x/menit N : 80x/Menit
4. Pasien tampak gelisah
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DATA SUBJEKTIF : Nyeri akut b.d agen pecedera
1. Pasien mengatakan nyeri Asites, kelemahan oto fisiologis
pada perut dinding perut dan (mis,inflamasiiskemia,neoplasma)
degenerasi jaringan
DATA OBJEKTIF : ikut karena usia lanjut
1. Klien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Pasien sulit tidur Peningkatan tekanan
intra abdomen

Detet pada dinding

otot ligament inguinal
melemah

Penonjolan isi perut di

lateral pembuluh
epigastrika inferior
fenikulus spermatikus

Nyeri akut
2 DATA SUBJEKTIF : Reaksi factor R dengan Gangguan rasa nyaman b.d gejala
1. Klien mengatakan antibody, factor penyakit
P : kaku pada kaki setiap metabolic, infeksi
dengan kecenderungan
bangun tidur.
virus
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada kaki kadang
menyebar sampai
Reaksi peradangan
paha.
S : Skala Nyeri 5
T :Terasa kaku pada saat Nyeri
bangun tidur di pagi
hari sekurang- Gangguan rasa
kurangnya selama 30 nyaman
menit..dan nyerinya
hilang timbul.

DATA OBJEKTIF :
1. Klien tampak meringis
2. TD : 120/70mmhg
S : 37,5OC
RR : 22x/menit
N : 80x/Menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

pencedera fisiologis asuhan keperawatan Observasi
(mis,inflamasi selama 3x24 jam 1. identifikasi
iskemia, diharapkan tingkat lokasi,karakteristik,durasi
neoplasma) nyeri pada pasien ,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
menurun dengan 2. identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil : 3.Identifikasi respon nyeri non
1. Keluhan nyeri verbal
menurun 4.Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan memperingan
3. Sikap protektif nyeri
menurun 5.identifikasi pengetahuan dan
4.Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
5. Kesulitan tidur Terapeutik
menurun 1.Berikan terapi non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang dapat
memperberat rasa nyeri
Edukasi
1.Jelaskan periode penyebab dan
pemicu nyeri
2.jelaskan strategi meredakan
nyeri
3.ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
nyaman b.d gejala asuhan keperawatan Observasi
penyakit selama 3x24 jam 1.Identifikasi penurunan tingkat
 diharapkan status energy,ketidakmampuan
kenyamanan pasien berkonsentrasi,atau gejala lain
meningkat dengan yang mengganggu kemampuan
Kriteria hasil : kognitif
1.Keluhan tidak 2. Identifikasi teknik relaksasi
nyaman menurun yang pernah efektif di gunakan
2.Gelisah menurun 3.Monitor respon terhadap
3.Mual menurun relaksasi
Terapeutik
1.Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman,jika memungkinkan
2.Gunakan pakaian longgar
3.Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain ,Jika sesuai
Edukasi
1.Anjurkan mengambil posisi
nyaman
2. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
3.Anjurkan mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih

IMPLEMENTASI HARI KE- I

HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL

L
 Rabu Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi
28 /04/2021 pencedera fisiologis ,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
(mis,inflamasi Hasil :
iskemia, P : Perut membesar.
neoplasma) Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 5
T : Selama 5-12 menit hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Nyeri skala 5
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri timbul saat bergerak dan ringan
saat melakukan teknik relaksasi
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Telah diberikan spironolactone 100mg
dan Ceftriaxone 1gr/12j

5. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien diajarkan teknik teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi nyeri
 Rabu Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah
28/04/2021 nyaman b.d gejala efektif di gunakan
penyakit Hasil : Pasien telah diajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
2. Memonitor respon terhadap relaksasi
Hasil : nyeri pasien mulai sedikit berkurang
setelah dilakukan teknik relaksasi
3.Mengunakan pakaian longgar
Hasil : pasien menrasa nyaman dengan
menggunakan pakaian longgar
4. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : Pasien merasa sedikit nyaman setelah
diberikan posisi semi fowler
5.Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil : Pasien mulai merasa rileks
6.Menganjurkan mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
Hasil : Pasien mampu mengulangi teknik
relaksasi yang telah di ajarkan
 EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Nyeri akut b.d agen Rabu, 28-04-2021 S :- Pasien mengeluh nyeri
pencedera fisiologis 14.00 perut sejak 1 bulan yang lalu
(mis,inflamasi - Pasien mengeluh nyeri ulu
iskemia, hati disertai mual
neoplasma) O : - Pasien tampak Meringis
P : Perut membesar.
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 5
T : Selama 5-12 menit hilang
timbul
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5)

2. Gangguan rasa Rabu, 28-04-2021 S:

nyaman b.d gejala 14.00 - Pasien mengeluh nyeri pada
penyakit perut
-Pasien mengeluh mual dan
perut membesar
O : - Pasien tampak gelisah
TD : 120/70mmhg
S : 37,5OC
RR : 22x/menit
N : 80x/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 IMPLEMENTASI HARI KE-II

HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL

L
Kamis Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi
29 /04/2021 pencedera fisiologis ,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
(mis,inflamasi Hasil :
iskemia, P : Perut membesar.
neoplasma) Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 4
T : Selama 5-12 menit hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Nyeri skala 4
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri timbul saat bergerak dan mulai
sedikit ringan saat melakukan teknik relaksasi
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Telah diberikan spironolactone 100mg
dan Ceftriaxone 1gr/12j

5. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien diajarkan teknik teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi nyeri
 Kamis Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah
29/04/2021 nyaman b.d gejala efektif di gunakan
penyakit Hasil : Pasien masih diajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
2. Memonitor respon terhadap relaksasi
Hasil : nyeri pasien mulai sedikit berkurang
setelah dilakukan teknik relaksasi
3.Mengunakan pakaian longgar
Hasil : pasien menrasa sedikit nyaman dengan
menggunakan pakaian longgar
4. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : Pasien mulai merasa sedikit nyaman
setelah diberikan posisi semi fowler
5.Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil : Pasien mulai merasa rileks
6.Menganjurkan mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
Hasil : Pasien mulai mampu mengulangi teknik
relaksasi yang telah di ajarkan
 EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Nyeri akut b.d agen Kamis S :- Pasien masih mengeluh
pencedera fisiologis 29/04/2021 nyeri pada perutnya
(mis,inflamasi 14.00
iskemia, O : - Pasien tampak Meringis
neoplasma) P : Perut membesar.
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 4
T : Selama 5-12 menit hilang
timbul

A : Masalah nyeri belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5)

2. Gangguan rasa Kamis S:

nyaman b.d gejala 29/04/2021 -Pasien mengeluh nyeri pada
penyakit 14.00 perut dan sedikit mual
- perut membesar

O : - Pasien tampak gelisah

TD : 100/80mmhg
S : 37,OC
RR : 24x/menit
N : 70x/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 IMPLEMENTASI HARI KE-III

HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL

L
Jum’at Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi
30 /04/2021 pencedera fisiologis ,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
(mis,inflamasi Hasil :
iskemia, P : Perut membesar.
neoplasma) Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 4
T : Selama 5-12 menit hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Nyeri skala 4
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri timbul saat bergerak dan mulai
sedikit ringan saat melakukan teknik relaksasi
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Telah diberikan spironolactone 100mg
dan Ceftriaxone 1gr/12j

5. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien diajarkan teknik teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi nyeri
 Jum’at Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah
30 /04/2021 nyaman b.d gejala efektif di gunakan
penyakit Hasil : Pasien masih diajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
2. Memonitor respon terhadap relaksasi
Hasil : nyeri pasien mulai sedikit berkurang
setelah dilakukan teknik relaksasi
3.Mengunakan pakaian longgar
Hasil : pasien menrasa sedikit nyaman dengan
menggunakan pakaian longgar
4. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : Pasien mulai merasa sedikit nyaman
setelah diberikan posisi semi fowler
5.Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Hasil : Pasien mulai merasa rileks
6.Menganjurkan mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
Hasil : Pasien mulai mampu mengulangi teknik
relaksasi yang telah di ajarkan
 EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Nyeri akut b.d agen Jum’at S :- Pasien masih mengeluh
pencedera fisiologis 30 /04/2021 nyeri pada perutnya
(mis,inflamasi 14.00
iskemia, O : - Pasien tampak Meringis
neoplasma) P : Perut membesar.
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : sakit pada perut.
S : Skala Nyeri 4
T : Selama 5-12 menit hilang
timbul

A : Masalah nyeri belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5)

2. Gangguan rasa Jum’at S:

nyaman b.d gejala 30 /04/2021 -Pasien mengeluh nyeri pada
penyakit 14.00 perut dan sedikit mual
- perut membesar

O : - Pasien tampak gelisah

TD : 110/70mmhg
S : 37,4OC
RR : 24x/menit
N : 96x/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
PHATWAY
 VIRUS ALCOHOL

KERUSAKAN PADA LIVER

TEKANAN ALIRAN KE
PENURUNAN KEMAMPUAN VENA MENINGKAT
PEMBENTUKAN ALBUMIN

TEKANAN HIDROSTATIK
PENURUNAN SERUM KAPILER MENINGKAT
ALBUMIN

PENURUNAN TEKANAN
OSMOTIK KOLOID

BENDUNGAN INFLAMASI
NYERI PENUMPUKAN CAIRAN
DI VENA PORTA

MENEKAN HEPAR
SIRKULASI VOLUME GANGGUAN
ASITES DARAH KESELURUH RASA
TUBUH MENURUN NYAMAN

PENEKANAN DIAFRAGMA KELEBIHAN VOLUME

PENURUNAN SIRKULASI
CAIRAN
DARAH KE GINJAL

PENEKANAN KE RUANG
PARU HIPERVOLEMIA

POLA NAFAS TIDAK

EFEKTIF