RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.H
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
TTL : Makassar, 31-oktober-2021
Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah di
Rawat di RS dengan keluhan sesak nafas dan nyeri
perut
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tgl Masuk RS : 28-05-2021
No RM : 392843
B. Keluhan Utama : sesak nafas dan nyeri perut
C. Riwayat penyakit sekarang :
Saat pengkajian pada tanggal 31 Mei 2021, didapatkan data :
Pasien mengatakan sesak nafas,batuk,nyeri perut serta kurang nafsu makan
D. Pengkajian

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Tingkat kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

- TD : 80/60 mmHg

- Suhu : 36,8oC

- Nadi : 138x/m
 - Pernapasan : 28x/m

- Tinggi Badan : 150 Cm

- BB sebelum sakit : 60 Kg

- BB Saat sakit : 35 Kg

- IMT : 15,5(Underweight)

4. Kepala

 Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam , kulit kepala tampak bersih
dan tidak ada ketombe

 Palpasi : tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan

5. Mata
 Inspeksi : kelopak mata tampak bengkak dan tidak simetris, konjungtiva
nampak anemis, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), tidak
tampak adanya sekret, fungsi penglihatan kurang baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan (kacamata)
 Palpasi : Teraba adanya massa dan nyeri tekan

6. Hidung

 Inspeksi : hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan,tidak
tampak adanya mukus/secret.

 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan

7. Telinga

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, fungsi
pendengaran baik

 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

8. Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi,
warna lidah merah muda
 9. Leher
 Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi pembesaran
kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan

10. Dada

- Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, frekuensi nafas 28x/m

- Palpasi :Tidak Teraba adanya massa, Tidak terdapat nyeri tekan.

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Terdapat bunyi nafas tambahan, ronkhi (+)

11. Abdomen

tampak adanya pembengkakan dan ada nyeri tekan.

12. Ekstremitas

Atas : Edema pada tangan sebelah kiri, akral hangat

Pada tangan kiri terpasang infus Nacl 0,9% 16tpm

Bawah : bengkak pada kedua kaki

13. Genitalia

Tidak terpasang kateter

E. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Menurun

2. Menu makan Ikan, Telur, nasi dan Bubur
sayur
3. Frekwensi makan 3 x sehari 2 x sehari, 3 sendok
4. Makanan yang disukai Nasi goreng mkn
5. Makanan Pantangan - -
 6. Pembatasan Pola makan - Makanan keras
7. Cara makan Makan sendiri -
8. Ritual saat makan Berdoa Di Suap
Berdoa

Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air Mineral dan teh Air mineral

2. Frekwensi minum 6 gelas/hari 3 gelas/hari
3. Kesulitan Tidak ada ada

Eliminasi BAB & BAK

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Pampers

2. Frekwensi (Waktu) Tidak teratur 3-4x/hari
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Kesulitan Tidak ada ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
Siang Jarang tidur ± 4jam
Malam ± 10 jam ± 6 jam
2. Pola tidur Baik Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv -
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ny.H sering
terbangun karna
 merasa nyeri.

Personal Hyigine

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara
Mandi sendiri waslap
b. Frekuensi
2 x sehari 1x/hari
1. Cuci rambut Setiap kali mandi -
2. Gunting kuku
1 x seminggu 2x/minggu
3. Gosok gigi
2-3 x sehari 1 x sehari

Aktivitas/mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bekerja Hanya berbaring

2. Pengaturan jadwal ditempat tidur
harian Ya Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan
tubuh Tidak ada Ada,nyeri pada perut
F. Pemeriksaan penunjang
Nama : Ny “H” Tanggal : 28-05-2021
Tanggal Lahir : 31-10-1976 Ruangan : Baji Dakka
Nomor RM : 392843 Diagnosa : HIV/AIDS+Pneumonia

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin
WBC 20.73 4.0-10.0 10˄3/uL
LYM 0.21 0.6-3.5 10˄3/uL
MON 0.10 0.1-0-9 10˄3/uL
GRA 20.42 1.-3-6.7 10˄3/uL
*LYM 1.0 20.0-40.0 %
*MON 0.5 2.0-8.0 %
*GRA 98.5 50-70 %
˄
RBC 3.96 3.50-5.50 10 6/uL
HGB 10.7 11.0-17.9 ɡ/dL
HCT 31.5 40-50 %
MCV 79.5 80.0-96.0 fL
MCH 26.9 23.2-38.7 pɡ
MCHC 33.9 32-37 ɡ/dL
RDW-SD 42.9 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.3 10.0-18.0 %
PLT 174 150-400 10˄3/uL
PCT 0.162 0.15-0.50 %
MPV 9.3 6.5-11.0 fL
PDW 15.9 10.0-18.0 fL
P-LCR 22.3 13.0-43.0 %

Tanggal Pemeriksaan : 15-05-2021

 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Kimia Darah
SGOT 50 6-30 IU/dL
SGPT 22 7-32 IU/ dL
Albumin 2.06 3.3-5.0 g/ dL
Ureum 16 <50 Mg/ dL
Kreatinin 0.51 L:0.7-1.1, P:0.6-0.9 Mg/ dL
Glukosa darah 108 <200 Mg/ dL
sewaktu

Tanggal Pemeriksaan : 15-05-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Klinik
Natrium (Na) 133 133-145 mEq/L
Kalium 2.7 3.5-5.0 mEq/L
Klorida (Cl) 100 96-106

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pada pemeriksaan Foto Thorax AP pada tanggal 25-3-2021 di dapatkan hasil :
a. Bercak-bercak pada lapangan tengah kedua paru dan paracardial kanan
b. Cor sinus diafragma normal
H. Terapi Medis

Terapi Dosis Lokasi Indikasi

Inj.0ktalbumin 25%(50ml)/Iv intravena Untuk pembentukan jaringan sel baru
Inj.ceftriaxone 1gr/Iv//I2jam Intravena Untuk pengobatan sejumlah infeksi
bakteri
erdomex 1tablet intravena Untuk meredakan pada penyakit
bronkitis
Ifalmin 1tablet Oral Untuk membantu meningkatkan nafsu
makan
proliver 2tablet oral Untuk membantu menjaga Kesehatan
fungsi hati
spironolacton 1tablet oral Untuk menhambat penyerapan garam
berlebih ke dalam tubuh
B.com 2tablet oral Untuk proses metabolisme dan

Vit.c 1tablet
I. Klasifikasi Data
Data Subjektif
1. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien mengatakan batuk
3. Pasien mengatakan perut
membesar
4. pasien mengatakan:
P : pasien mengatakan nyeri
perut
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada saat bergerak
S : Skala Nyeri 5
T :selama 15 menit.dan nyerinya
hilang timbul
5. Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan
J. Analisa Data
Data
Data Subjektif :
menjaga system saraf pusat
oral Untuk membantu merawat Kesehatan
tulang
Data Objektif
1. Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak batuk
3. Respirasi 28 x/menit (Takipneu)
4. Terpasang O2 nasal kanul 3L
5. Terpasang infus cairan Nacl 18tpm
Dan kcl 1 flacon
6. Terpasang obat inj.oktalbumin
25%(50ml)
7. Pasien Nampak gelisah
8. Tampak perut membesar
9. Pasien tampak meringis
10. Nampak membrane mukosa pasien
pucat
11. TD : 80/60mmhg
S : 36,8OC
RR : 28x/menit
N : 122x/Menit
12. TB :150Cm BB : 35Kg IMT :
15,5 (underweight)
Masalah
Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
 1. Pasien mengatakan sesak nafas
2. Pasien mengatakan batuk
Data Objektif :
3. Pasien tampak sesak
4. Pasien tampak batuk
5. Respirasi 28 x/menit (Takipneu)
6. Terpasang O2 nasal kanul 3L
7. Terpasang infus cairan Nacl 18tpm
Dan kcl 1 flacon
upaya nafas
8. Terpasang obat inj.oktalbumin
25%(50ml)
9. TD : 80/60mmhg
S : 36,8OC
RR : 28x/menit
N : 122x/Menit

Data Subjektif : Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

1. Pasien mengatakan perut
membesar
2. pasien mengatakan:
P : pasien mengatakan nyeri perut
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada saat bergerak
S : Skala Nyeri 5
3. T :selama 15 menit.dan nyerinya
hilang timbul

Data Objektif :
1. Tampak perut membesar
2. Pasien tampak meringis
 3. Nampak membrane mukosa pasien
pucat
4. TD : 80/60mmhg
S : 36,8OC
RR : 28x/menit
N : 122x/Menit
Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan
Data Objektif :
2. Nampak membrane mukosa pasien
pucat
3. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan
4. BB pasien turun 20Kg mengobsersi nutrien

5. BB sebelum sakit : 60Kg

6. BB Saat sakit : 35 Kg

7. IMT : 15,5 (Underweight)

K. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
3. Defisit Nutrisi b.d ketidakamampuan mengobsersi nutrient
L. Intervensi

N Data Tujuan dan Intervensi

o Kriteria Hasil
1 Pola napas Setelah Manajemen Jalan Napas
tidak efektif melakukan Observasi
b/d hambatan asuhan 1. Monitor pola napas
upaya napas keperawatan 2. Monitor bunyi napas tambahan
(keletihan otot selama 1x8 jam 3. Monitor sputum
pernapasan). diharapkan pola Terapeutik
napas membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
Dengan kriteria 5. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
hasil : 6. Lakukan pengisapan lendir
1. Ventilasi 7. Berikan oksigen jika perlu
semenit Edukasi
meningkat 8. Ajarkan teknik batuk efektif
2. Dipsnea Kolaborasi
menurun Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik,
3. Pengguna dan ekspektoran jika perlu
an otot
bantu
napas
menurun
4. Pemanjan
gan fase
ekspirasi
menurun
5. Frekuensi
napas
membaik
(18-
24x/menit)

2 Nyeri akut b/d Setelah Management nyeri

agen melakukan Observasi
 pencedera tindakan 1. Identifikasi
fisiologis keperawatan lokasi,karasteristik,durasi,frekuensi,kualitas,in
selama 1x8 jam tensitas nyeri
diharapkan 2. Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun, dengan memperingan nyeri
kriteria hasil : Terapeutik
1. Keluhan 4. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
nyeri mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Gelisah Edukasi
menurun 6. Jelaskan stretegi meredakan nyeri
3. Meringis 7. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi nyeri
Kolaborasi
8.Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu
3 Defisit Nutrisi Setelah Pemantauan Nutrisi
b.d dilakukan Observasi
ketidakmampu tindakan 1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi
an keperawatan asupan gizi
mengobsersi selama 1x8 Jam 2. Identifikasi perubahan berat badan
nutrien diharapkan nafsu 3. Identifikasi pola makan
makan membaik 4. Identifikasi kemampuan menelan
dengan kriteria 5. Identifikasi kelainan rongga mulut
hasil : 6. Monitor asupan oral
1. Asupan 7. Monitor hasil laboratorium
nutrisi Terapeutik
meningka 1. Timbang berat badan
t 2. Ukur antropometrik komposisi tbuh
2. Kemamp 3. Hitung perubahan berat badan
uan 4. Dokumentasikan hasil pemantauan
 menikmat Edukasi
i 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
makanan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
meningka
t
3. Asupan
makanan
meningka
t
4. Keingina
n makan
meningka
t
M. Implementasi Hari ke.1

Hari,Tanggal/
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
1 Pola napas tidak Senin, Manajemen Jalan Napas S:
efektif b/d hambatan 17-05-2021 1. Memonitor pola napas - Pasien mengatakan
upaya napas (keletihan 20.15 Hasil : RR 28x/menit masih sesak
otot pernapasan). 09.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan - Pasien megatakan
Hasil : bunyi napas cepat dan dangkal, batuk
terdengar bunyi napas tambahan (weezing) O:
09.10 3. Mempertahankan kepatenan jalan napas - RR 28x/i
Hasil : pasien berbaring dengan posisi - Bunyi napas Pasien
semifowler cepat dan dangkal
09.15 4. Mengajarkan teknik batuk efektif - Bunyi napas tambahan
Hasil : Klien mampu batuk efektif (weezing)
09.20 5. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, - Terpasang O2 nasal
mukolitik, dan ekspektoran jika perlu kanul 3L
Hasil : Aminophilin 5mg/intravena - Terpasang infus cairan
Ketotifen 2x1 mg perhari/oral Nacl 18tpm
Dan kcl 1 flacon
- Terpasang obat
inj.oktalbumin
25%(50ml)
-
 A : Masalah pola napas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas
- Memonitor bunyi
napas tambahan
- Memonitor sputum
- Mempertahankan
kepatenan jalan napas
Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik, dan
ekspektoran
2 Nyeri akut b/d agen Senin,  Mendentifikasilokasi,karasteristik,durasi,frek - Pasien mengatakan perut
pencedera fisiologis 17-05-2021 uensi,kualitas,intensitas nyeri membesar
09.40 Hasil: - Pasien menagtakan nyeri pada
P : nyeri pada perut perut
Q : seperti tertusuk-tusuk P : nyeri pada perut
R : pada saat bergerak Q : seperti tertusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 5 R : pada saat bergerak
T :selama 15 menit..dan nyerinya hilang S : Skala Nyeri 5
timbul. T :selama 15 menit..dan
09.45  Mengidentifikasi skala nyeri nyerinya hilang
Hasil:skala nyeri 5 timbul.
 09.50  Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk O :
mengurangi rasa nyeri - Ku lemah
Hasil:pasien diberikan tekhnik relaksasi - Infus Nacl 18TPM
untuk mengurangi nyeri - TTV:
10.00  Memfaasilitasi istirahat dan tidur TD:80/60mmHg
Hasil:pasien bersitirahat dan terkadang N:138x/menit
gelisah karena nyeri pada perut S:36,8ºC
10.10  Menjelaskan stretegi meredakan nyeri P:28x/menit

Hasil:pasien mengerti dan mndengarkan

penjelasan perawat
10.20  Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil:pasien di ajarkan tekhnik relaksasi dan
nyeri sedikit berkurang
10.25  Mengkolaborasi pemberianan algetic,jika
perlu
Hasil:
- Inj.ceftriaxone

3 Defisit Nutrisi b.d Senin, 1. Mengidentifikasi pola makan S : Pasien mengatakan tidak
faktor psikologis 17-05-2021 Hasil : Pasien mengatakan tidak ada nafsu ada nafsu makan
(keenggangan untuk 10.30 makan O : IMT:15,5 (Underweight)
makan) 2. Memonitor asupan oral -tampak mukosa bibir
10.40 Hasil : Pasien mengatakan enggan untuk makan kering
3. Menimbang berat badan A : Masalah defisit nutrisi
belum teratasi
Hasil : BB sebelum sakit : 60 Kg
P : Lanjutkan Intervensi
BB Saat sakit : 35 Kg 1. Mengidentifikasi pola
10.45 IMT : 15,5 (Underweight) makan
2. Memonitor asupan
4. Menghitung perubahan berat badan oral
Hasil : BB pasien turun 20Kg 3. Menimbang berat
badan
4. Menghitung
perubahan berat badan