RUMAH SAKIT UMUM

AN – NISAA’
Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang, Talun
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999 Blitar

PEMBERIAN INFORMASI & HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat informasi tentang Hasil pemeriksaan rapid test:

Non-Reactive Anti SARS-CoV-2 lgm dan igG non reaktif

Hasil non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi SARS-CoV-2 (COVID-19),

Kemungkinan penyebab:
a. Tidak terinfeksi SARS-CoV2
b. Terinfeksi, tapi belum terbentuk antibodi (masa inkubasi)
c. Gangguan pembetukan antibodi (misal; immunocompromised (penyakit yang menurunkan
daya tahan tubuh, atau konsumsi obat yang menekan daya tahan tubuh, malnutrisi dan
kondisi lain yang menyebabkan gangguan dalam produksi antibodi )
Saran :
 Rapid test diulang lagi dalam waktu 7 – 10 hari ke depan
 Karantina mandiri 14 hari – dengan menerapkan pola hidup bersih dan sehat (PHBS)dan
physical distancing
Reaktive IgM* / IgG* / IgM & IgG*

Hasil rapid test antibodi reaktif tidak memastikan infeksi SARS-CoV2

Kemungkinan penyebab :
a. Terinfeksi virus SARS-CoV2
b. Infeksi SARS-CoV2 masa lampau
c. Ada reaksi silang denagn virus lain
Saran :
 OTG, ODP dan PDP gejala ringan : isolasi diri di rumah, atau sesuai saran dokter yang merawat
 PDP gejala sedang dan berat : isolasi di rumah sakit dilanjutkan dengan pemeriksaan
konfirmasi dengan metode PCR.

Saya memahami dan mengerti dengan jelas mengenai informasi dan penjelasan tentang hasil
pemeriksaan rapid test Covid yang disampaikan.

Blitar ,……………………………………

………………………………………………………… ………………………………………………………….
Tanda tangan dokter dan nama jelas Tanda tangan pasien dan nama jelas