SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

PEMBERI HAK

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :…………………………………………………

Nama : …………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Nomor Ktp : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Nomor Hp : …………………………………………………

Dengan Ini Menyatakan Yang Sebenarnya Dan Bersedia Di Angkat Sumpah Bahwa Saya
Dengan Etikat Baik Telah Mengusai Sebidang Tanah Dengan Uraian Sebagai Berikut

1. Letak Tanah : Jalan:……………………………………………………………

Rw/Rt :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten : Sumba Tengah

2. Batas – Batas Tanah :

Sebelah Utara : Dengan…………………………………………………..
Sebelah Selatan : Dengan………………………………………………….
Sebelah Timur : Dengan………………………………………………….
Sebelah Barat : Dengan………………………………………………….
3. Bidang Tanah Tersebut Saya Peroleh Dari
a. …………… Sejak Tahun ………………………..Dengan Cara……………
b. ……………. Sejak Tahun ………………………..Dengan Cara……………
c. ……………. Sejak Tahun ………………………..Dengan Cara……………
4. Di Atas Tanah Tersebut Telah Ada Penguasaan Fisik Berupa
1. ……………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
5. Selama Saya Menguasai Dan Penguasaan Tanah Tersebut Tidak Ada Pihak Lain Yang
Mengaku Sebagai Pemilik Atau Pun Mempersalakan Sampai Dengan Saat Ini.
6. Bahwa Tanah Tersebut Tidak Di Jadikan/Di Bebani Hak Tanggungan Maupun Jaminan
Hutang Piutang Dan Tidak Merupakan Harta Bersama Yang Belum Di Bagi
 Demikian Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenarnya Untuk Di Pergunakan
Sebagai Mana Mestinya Dan Apa Bila Di Kemudian Hari Terbukti Pernyataan Ini Tidak
Benar/Palsu, Maka Maka Saya Bersedia Di Tuntut Secara Pidana Maupun Perdata
Sedangkan Kepala Desa Atau Lurah ………….Dan Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba
Tengah Di Bebaskan Dari Segala Tuntutan Hukum.
Waibakul 2021
Yang Membuat Pernyataan
Materai

Saksi- Saksi:
1. Nama :………………………………… 2. Nama: ………………………
Tempat/Tgl/ Lahir:………………………. Tempat/Tgl/Lahir:…………..
Pekerjaan :…………………………………. Pekerjaan :………………….
Nomor Ktp:……………………………… Nomor Ktp:………………….
Alamat : …………………………………… Alamat:………………………

Mengetahui Dan Membenarkan :

Kepala Desa:………………….

………………………………….
 Surat Pernyataan
Penanaman Tanda Batas Tanah
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama :
Tempat/Tgl/Lahir :
Pekerjaan :
No Ktp :
Alamat :
Nomor Hp :
Selaku Pemegang Hak Atas Tanah – Tanah Yang Terletak
Jalan :
Rw/Rt :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Menyatakan Bahwa:

1. Atas Bidang Tanah Tersebut Telah Kami Pasang Tanda-Tanda Batasnya Sebanyak
……………………………………………..Buah Sesuai
Pmna/Kbpn Nomor 3 Tahun 1997 Dan Telah Memperoleh Persetujuan Dari Pemilik
Tanah Yang Berbatasan.
2. Dengan Batas-Batas:
Sebelah Utara: ……………………………Pagar Tembok /Patok Besi/Pilar Beton
Sebelah Selatan: …………………………………Pagar Tembok /Patok Besi/Pilar Beton
Sebelah Timur: …………………………Pagar Tembok /Patok Besi/Pilar Beton
Sebelah Barat: …………………………………Pagar Tembok /Patok Besi/Pilar Beton
Demikian Pernyataan Ini Di Buat Untuk Keperluan Permohonan Pengukuran Tanah Pada
Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba Tengah

Mengetahui
Kepala Desa Atau Lurah Yang Membuat Pernyataan

materai
(……………………………..) (…………………………………….)
Nip
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR :
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :

Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama lengkap :
2. Tempat/ Tgl.Lahir :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Tempat tinggal/Tempat kedudukan :
5. Kewarga Negaraan :
6. Bertindak untuk dan Atas Nama :

Benar-benar memiliki/Menguasai*sebidang tanah seluas +_.......m2 yang terletak didalam

Desa/Kelurahan……………………………………………..jalan…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan………………………………………………………………….Kabupaten Sumba Tengah
yang di Pergunakan Untuk Pekarangan/Pertanian*dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelum Utara Dengan :

Sebelah Timur Dengan :

Sebelah Selatan Dengan :

Sebelah Barat Dengan :

Paraf :…………………..
 RIWAYAT TANAH

1. Tanah tersebut dimiliki/di kuasai berdasarkan :

a.

b.

c.

d.

2. Tanah Tersebut tidak pernah/pernah/sedang/*di sengketakan baik mengenai batas-batasnya maupun

status pemilikan/penguasaannya.

3.Tanah Tersebut tidak/Sedang*dalam jaminan sesuatu hutang piutang.

4.Tanah Tersebut sudah/belum*mempunyai sertifikat hak nomor………………………

tanggal……………………………………luas…………………………m2.

(……………………………………………………………………………………………….)

Demikian surat keterangan riwayat kepemilikan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dalam proses permohonan ha katas tanah.

Waibakul………………….

Nomor :

Tanggal :

Mengetahui :

Camat Kepala Desa

………………….. …………………….
Nip. Nip.

Paraf
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN BIDANG TANAH

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :

Nik :

Kewarganegaraan :

Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan perolehan hak milik yang kami mohon ini,akan mempunyai hak milik atas tanah untuk
rumah tinggal tidak lebih dari 5(lima ) bidang yang seluruhnya meliputi meliputi luas tidak lebih
dari 5000(lima ribu)m2
2. Hak milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai waktu ini adalah:
1.HM No:…………………./…………………belum terdaftar*)terletak di………….
2.HM No:…………………./…………………belum terdaftar*)terletak di………….
3.HM No:…………………./…………………belum terdaftar*)terletak di………….
4.HM No:…………………/………………….belum terdaftar*)terletak di…………

Waibakul,………….

Yang Membuat Pernyataan .

(…………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap :
2. Tempat/ Tgl.Lahir :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Tempat tinggal/Tempat kedudukan :
5. Kewarga Negaraan :
6. Bertindak untuk dan Atas Nama :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya saya dengan etiket baik telah menguasai sebidang tanah
beserta sesuatu yang di atasnya dengan uraian

Letak tanah :

Jalan :

Rt/rw :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Propensi :

Batas – batas tanah:

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :

Bidang tanah saya kuasai secara fisik sejak tahun sempe sekarang tidak di sengketakan dengan
siapapun baik batas -batas maupun status kepemilikannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya dan apa bila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
secara pi dana maupun perdata.

Waibakul,……………………2021

Yang membuat pernyataan

Mengetahui Kepala Desa Yang Membuat Pernyataan

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ………………………….
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat : rt……………./rw………………… desa
Selaku penjual/pihak yang menyerahkan hak,
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat : Rt……………./Rw………………… Desa ………………. Kecamatan
………
Kabupaten Sumba Tengah
Selaku pembeli/pihak yang menerima penyrahan hak,
Denganini kami menyatakan yang sesunggunya dan bersedia di angkat sumpah tentang
hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa penjual atau pihak yang menyerahkan ha katas tananya yang terletak di
Desa ………………………… Kecamatan …………………………Kabupaten
Sumba Tengah,kepada pembeli,/pihak yang menerima penyarahan hak dengan luas sesuia
tercantum dalam
Surat ……………………….. nomor……………………………tanggal…………….
2. Bahwa pada saat pemeriksaan dan pengukuran yang di lakukan petugas ukur kantor
pertanahan kabupaten sumbah tengah dalam rangka proses hak kami telah Bersama-sama
menunjukkan batas tanah yang diserahkan tersebut.
3. Apabila terdapat perbedaan hasil ukuran dengan luasan yang tercantum dalam penyerahan
hak baik kurang maupun lebih maka kami tidak akan keberatan karena telah sesuai dengan
batas yang ditunjukkan berupa pilar yang ditanam pada setiap sudut bidang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tidak benar, maka kami
bersedia tindak lanjuti secara pidana maupun perdata,sedangkan kepala Desa/Lurah dan
kantor pertahanan Kabupaten Sumba Tengah dibebaskan dari segala tuntutan hokum.

Waibakul ,

Yang Membuat Pernyataan

Penjual/Pihak yang Menyerahkan Hak Pembeli/Pihak Yang Menerima Penyerahan Hak

(…………………………………) (……………………………………..)

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah:

(…………………………..)
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Pada hari ini……………………….,Tanggal ……………..Bulan…………. Tahun…………
(……………….), yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Kewarga Negaraan :
NIK :
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku yang mempunyai/menguasai sebidang tanah
seluas :+_...........................m2(……………………….. meter persegi yang terletak di Desa/Kelurahan,
…………………………..Kecamatan ……………………………., Kabupaten Sumba Tengah yang
batas-batas meliputi:
Sebelah Utara Dengan :
Sebelah Timur Dengan :
Sebelah Selatan Dengan :
Sebelah Barat Dengan :
Dengan ini menyatakan di hadapan Camat…………………………Kabupaten Sumba Tengah dengan
dilaksnakan oleh saksi-saksi yang Namanya tersebut pada bagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua Hak saya atas tanah tersebut beserta segalah sesuatu yang terdapat
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya.
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata ada gugatan dari siapapun baik formal maupun
material menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya,maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar RP:
……………………..(……………………………. Rupiah), Kabupaten Sumba Tengah.
Demikian surat pernyataan penyerahan ha katas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
5. Hak tersebut saya serakan dengan maksud agar, selanjunya di mohon kepada pemerintah untuk
memberiakan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada
Nama :
NIK :
Alamat:
 Demikian pernytaan penyerahan ha katas ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagai
mana mestinya.
YANG MENERIMA PENYERAHAN HAK YANG MENYERAHKAN HAK

(…………………………….) (…………………………………..)

SAKSI-SAKSI
1. Kepalah Desa/Lurah 2 .Kepala Seksi Pemerintahan Kecamatan

…………………………….. …………………………………………..
Nip. Nip.
Nomor :
Tanggal :
MENGETAHUI
CAMAT :

(……………………………………..)
NIP