KOMANDO DAERAH MILITER III/SILIWANGI FORMULIR

KESEHATAN PELAKSANA VAKSIN

DAFTAR HADIR PETUGAS KEGIATAN VAKSINASI COVID – 19

HARI / TANGGAL : Selasa/ 02 - Maret – 2021
FASKES : Polkes Majalengka (1230871)
KESATUAN : Denkesyah 03.04.03 Cirebon
TEMPAT PELAYANAN : STATIS
RENCANA CAKUPAN SASARAN : 930 Orang
NAMA, PKT, NRP
SATUAN PELAKSANA TANDA
NO URAIAN TUGAS PETUGAS / PEJABAT
VAKSINASI TANGAN
VAKSINASI
1 2 3 4 5
1. SATKESYAH / FASKES
1. Memberikan arahan, petunjuk
dan instruksi pelaksanaan
kegiatan vaksinasi. 1. Lettu Ckm (K) dr.
1. Koordinator .....................
2. Melaksanakan pengawasan Agrifina Helga Pratiwi
dan pelaporan saat dan sesudah
kegiatan vaksinasi.
1 PNS Entin 1............
2 Serma Dudung 2............
.- Melaksanakan vaksinasi /
2. Petugas Vaksinator 3 Serka Cipto 3............
penyuntikan
4 KHL Putri 4............

- Melaksanakan pemeriksaan 1 KHL dr. Tia 1....................

3. Dokter
fisik
- Melaksanakan Pencatatan 1. PNS Aah 1............
Pendaftaran peserta vaksinasi 2. Sertu Isra 2............
4. Pendaftaran 3. KHL Ina 3............
4. KHL Nur 4............

1. Menyiapkan alkap vaksinasi 1. Serda Dede Hendrik 1............

5. Logistik Kesehatan 2. Melaksanakan Dukungan 2. PNS Maman 2............
logistig vaksinasi

2. KOTAMA / BALAKPUS

1. Menentukan data sasaran

vaksinasi 1..................................... 1.........
2. Membuat jadwal satuan yg 2..................................... 2............
1. Staf Operasi
melaksanakan vaksinasi 3..................................... 3.........
3. Membuat Sprin Pelaksanaan
Vaksinasi
- Menyediakan data personel yg 1....................................... 1..........
2. Staf Personel
melaksanakan vaksinasi 2....................................... 2...........
- Melakukan koordinasi terus
menerus terhadap segala situasi 1....................................... 1..........
3. Staf Teritorial yg berkembang dilapangan 2....................................... 2...........
kepada satuan atas maupun 3....................................... 3..........
bawah.
1. Melaksanakan Penertiban 1........................................ 1...........
dan Pengamanan Kegiatan 2........................................ 2..........
4. Staf Pengamanan Vaksinasi 3........................................ 3...........
( POM, DENMA, BABINSA Dll ) 2. Melaksanakan Pengawasan 4........................................ 4..........
Protokol Kesehatan yang 5........................................ 5...........
berlaku dgn memperhatikan 3 M

Mengetahui Majalengka, 02 Maret 2021

Ka Faskes Koordinator

........................... ..............................