BAB I

PENDAHULUAN

Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien, keluarga/pengunjung

dan petugas/staf dari kejangkitan infeksi untuk mencapai cost efektif, angka infeksi yang rendah
serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien merupakan tolok ukur dalam standar akreditasi
nasional maupun internasional. Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang
pelaksanaan dan pencapaian standar tersebut.

1
 BAB II

LATAR BELAKANG

Kejadian infeksi di rumah sakit atau Healthcare Associated Infections (HAI’s) adalah
infeksi yang didapat penderita ketika penderita tersebut dirawat di rumah sakit. Hal ini merupakan
persoalan yang serius, baik bagi rumah sakit maupun penderita itu sendiri, oleh karena infeksi
rumah sakit dapat menjadi penyebab langsung maupun tidak langsung kematian penderita.
Kalaupun tidak sampai terjadi kematian, adanya infeksi rumah sakit akan meningkatkan morbiditas
penderita disamping penderita harus tinggal lebih lama di rumah sakit yang pada akhirnya membuat
penderita membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif.

Program yang yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun
berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada definisi dalam standar akreditasi
rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling sedikit memuat
pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan disinfektans dsb.
Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode pencegahan dan pengendalian
infeksi secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan, perbaikan
dan pengembangan untuk efektivitas, efisiensi penerapan dan hasil akhir suatu program kerja.

Program yang sudah dijalan di RS Bali jimbaran telah mencakup beberapa kegiatan dalam
standar meskipun masih belum sempurna. Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan
dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun dalam
penerapan.

Program yang disusun untuk tahun 2018 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk
pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk
peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.

2
 BAB III

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap
aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas
kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit.

2. Tujuan khusus
A. Meningkatkan kegiatan surveilance infeksi di RS
B. Meningkatkan mutu sterilisasi, hygiene sanitasi dan pembersihan lainnya.
C. Meningkatkan penggunaan APD di RS
D. Dievaluasinya program PPI tahun 2018 antara lain :
1. Melaksanakan Surveilans
2. Melakukan Investigasi outbreak
3. Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
4. Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA)
a. Penerapan PPI
b. Penerapan Isolasi
c. Kebijakan, SPO dan Indikator PPI
d. Tanggap bencana dan resiko terpajan penyakit menular
e. Kejadian HAIs
f. Kejadian Luar Biasa (KLB)
g. Lingkungan
h. Pemantauan Gizi
i. K3RS yang berhubungan dengan pajanan infeksi ( bekerja sama dengan
K3RS)
j. Kesehatan karyawan
k. Pemberian obat IV
l. Sterilisasi alkes
m. Laundry & linen
n. Alkes kadaluwarsa
o. Single use – re use
p. Sampah infectious & cairan tubuh
q. Darah & komponen darah

3
 r. Kamar mayat & post mortem
s. Benda tajam & jarum
t. Dapur & makanan .
u. Pengontrolan mesin
v. Dampak renovasi, demolisi, pembangunan
5. Monitoring/audit Sterilisasi di RS
6. Monitoring/audit Manajemen laundry dan linen
7. Monitoring/audit Peralatan kadaluwarsa, single-use.
8. Monitoring/audit Pembuangan sampah infectious, cairan tubuh & darah
9. Monitoring/audit pembuangan benda tajam & jarum
10. Monitoring/audit kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
12. . Monitoring pelaksanaan Isolasi pasien
13. Monitoring hand hygiene  pasien, pengunjung dan staf
14. Monitoring kepatuhan penggunaan APD
15. Monitoring ruang transit jenazah
16. Monitoring kegiatan pelayanan gizi
17. Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit
18. Penggunaan Antibiotika yang rasional
a. Pemantauan pola kuman
b. Penerapan penggunaan antibiotika yang rasional
19. Diklat :
a. Tim PPI, IPCN, IPCLN
b. Staf Rumah Sakit dan Badan independen di RS
c. Pasien dan Pengunjung
d. Staff baru
20. Rapat
a. Rapat bulanan
b. Rapat Triwulan
c. Rapat tahunan
21. Laporan , internal dan eksternal

4
 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan dalam program kerja tahun 2018 meliputi :

1. Surveilance
- Menetapkan data surveilance yg dikumpulkan dan metode survei nya
- Melakukan sensus harian
- Membuat laporan bulanan
- Melakukan analisa setiap 3 bulan
2. Investigasi outbreak
- Mengumpulkan data
- Melakukan analisa
- Melakukan tindakan perbaikan
3. ICRA
- identifikasi risiko infeksi
- analisa risiko infeksi
- evaluasi risiko infeksi
- Susun langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi
- Monitoring pelaksanaan kebijakan, prosedur dan pedoman- pedoman PPI
- Pencatatan dan pelaporan insiden pajanan
4. Monitoring (Kegiatan 5 sd 14)
- Susun jadwal audit
- Lakukan audit (oleh IPCN)
- Analisa hasil audit
- Buat laporan audit
5. Penggunaan Antibiotika yang rasional
- pemantauan pola kuman berkoordinasi dengan Direktorat pelayanan
- Penerapan penggunaan antibiotika yang rasional dengan mengusulkan agar
segera di bentuk tim PPRA di Rumah Sakit.
6. Diklat PPI
- Tim PPI, IPCN, IPCLN
Usulan kepada Diklat RS untuk pelatihan keluar RS
- Staf Rumah Sakit dan Badan independen di RS

5
 Pelatihan internal setiap 2 tahun sekali
- Pasien dan Pengunjung
Edukasi hand hygiene kepada pasien dan pengunjung berkoordinasi ……
- Staf baru RS
Orientasi penerapan PPI di RS

6
 BAB V
HASIL KEGIATAN
1 .Laporan Hasil kejadian HaI,s

Angka kejadian HaiS TW II tahun 2018

3
2
1
0
Sept Nop
Janu Febr Mar Agus Okto Dese
April Mei Juni Juli emb emb
ari uari et tus ber mber
er er
infeksi saluran kencing 0 0 0 0
infeksi daerah operasi 0 0 0 0
hospital aquired pneumonia 0 0 0 0
ventilator associate
0 0 0 0
pneumonia
infeksi aliran darah primer 0 0 0 0

Prosentase Hais TW II tahun 2018

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Sept Nove Dese
Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni juli emb mbe mbe
ari uari et tus ber
er r r
infeksi saluran kemih 0 0 0 0
infeksi daerah operasi 0 0 0 0
hospital aquired pneumonia 0 0 0 0
ventilator assosiate pneumonia 0 0 0 0
infeksi aliran darah primer 0 0 0 0

2 .Investigasi out break

Investigasi out break tidak dilaksanakan karena tidak ada kasus atau kejadian .

7
3 .Prosentase Hand Hygiene RS Bali Jimbaran 2018

Grafik 2 : Prosentase Hand Hygiene Sesuai ketepatan hh tahun 2018 di RS Bali

Jimbaran

Prosentase hand hygiene dg tehnik 6 langkah

TW I tahun 2018
80
70
60
50
40
30
20
10
0
triwulan I triwulan II triwulan III triwulan IV
tepat 60 70
luput 40 30

Grafik 2 : Prosentase Hand Hygiene Sesuai profesi tahun 2018 di RS Bali Jimbaran

Prosentase hand hygiene triwulan II

Berdasarkan Profesi tahun 2018
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cleaning Laboratoriu
Bidan Perawat Dokter Saji Radiologi
Service m
tepat 80 83 79 52 50 71 70
luput 20 17 21 48 50 29 30

8
 Grafik 3: Prosentase Hand Hygiene sesuai momen 2018
Di RS Bali Jimbaran

Prosentase hand hygiene setiap moment TW II tahun 2018

84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
moment I 72.3 73.4
moment 2 70.5 71.3
moment 3 79 81.6
moment 4 78.1 78
moment 5 74 76.3

4. Audit kepatuhan penggunaan APD

Monitoring Kepatuhan penggunaan APD

TW II tahun 2018
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
82
Janua Febru Mare Agust Septe Okto Nove Dese
April Mei Juni juli
ri ari t us mber ber mber mber
target 100 100 100 100
masker 90 100 100 100
sarungtangan 90 100 100 100
baju pelindung 88 100 100 100
sepatu boot 95 100 100 100
kaca mata gogle 95 100 100 100
topi 95 100 100 100

9
5. Monitoring diinstalasi sterilisasi

Monitoring disentral sterilisasi TW II tahun 2018

120
100
80
60
40
20
0
Sept Nov Des
Janu Febr Mar Agu Okt
April Mei Juni juli emb emb emb
ari uari et stus ober
er er er
pencucian alat 88 89 86 88
pengemasan dan
78 80 83 85
penyimpanan
alur 80 83 81 80
labeling 75 75 73 75
kondisi sterilisator 81 85 85 88
tempat penyimpanan alat 75 73 75 73
pendistribusian 80 78 80 79
fasilitas APD dan kebersihan 90 89 90 89
TARGET 100 100 100 100

6. Hasil monitoring laundry

Monitoring dilaundry TW II tahun 2018

120

100

80

60

40

20

0
Sept
Janu Febr Mare Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni juli emb
ari uari t tus ber mber mber
er
TARGET 100 100 100 100
fasilitas dan kebersihan 80 79 78 81
Alur 78 76 79 80

10
7. Monitoring pembuangan sampah infeksius

Monitoring
100
lingkungan TW II tahun 2018
80
60
40
20
0
Sept Nov Dese
Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni juli emb emb mbe
ari uari et tus ber
er er r
pembuangan limbah
73 76 78 83
infeksius dan cairan tubuh
pembuangan limbah non
80 78 81 84
infeksius
pembuangan limbah darah
85 83 88 85
dan komponen darah
pembuangan benda tajam
78 76 81 86
dan jarum

8. . Monitoring pelaksanaan kohort pasien

Prosentase monitoring kohort pasien

TW II tahun 2018
120
100
80
60
40
20
0
Sept Nov Dese
Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni juli emb emb mbe
ari uari et tus ber
er er r
jarak tempat tidur 1-2 meter 50 52 51 54
pengelompokan kasus 85 83 86 88
sekat / tirai 100 100 100 100
ventilasi alami 50 50 50 50
TARGET 100 100 100 100

9. Kesehatan keselamatan kerja

11
 tertusuk jarum / terpajan TW II tahun 2018
3

tertusuk jarum
1
target

0 0 0 0 0

10. Monitoring pelayanan gizi

Monitoring diinstalasi gizi TW II tahun 2018

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sept Nov Dese
Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni juli emb emb mbe
ari uari et tus ber
er er r
kebersihan dapur 70 73 75 78
cara penyimpanan makanan 65 60 63 70
fasilitas APD 60 63 67 71
cara pengolahan makanan 75 70 73 77
pengangkutan makanan 78 80 78 82
penyimpanan dingin 70 69 72 75
cara penyajian makanan 75 74 78 80

13 .Monitoring diruang farmasi

12
 Monitoring diinstalasi farmasi
TW II tahun 2018
120
100
80
60
40
20
0
Sept Nov Dese
Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni juli emb emb mbe
ari uari et tus ber
er er r
pemantauan penyimpanan
B3 ( bahan berbahaya 58 64 68 70
beracun
jarak penyimpanan obat 30
cm dari lantai , 15 cm dari 65 61 66 68
tembok , 60 cm dari atas
audit cuci tangan 60 63 67 70
TARGET 100 100 100 100

14 1414

14 . Monitoring penggunaan antibiotika rasional dan pemantauan pola kuman

Pemantauan pola kuman belum ada kerjasama lagi sehingga pola kuman tidak bisa
dipantau .

BAB VI

13
 PEMBAHASAN

1) Analisa HAIs
Bulan Mei untuk data VAP, ISK, IDO, IADP tidak ditemukan.

2 ). Investigasi outbreak.

Investigasi out break tidak dilakukan karena tidak ada kejadian atau kasus.

3). Hand hygiene

a. Prosentase kepatuhan hand hygiene petugas triwulan I tahun 2018 dengan metode 6
langkah dan lima moment mencapai hasil 60% ( standar SPM ≥ 80 % )
b. Prosentase lima moment dalam melakukan kebersihan tangan triwulan I
tahun 2015 :
i. Moment I sebelum kontak pasien …………………………….. 73,4 %
ii. Moment II sebelum melakukan tindakan aseptic …….. …71,3%
iii. Moment III setelah terpapar cairan tubuh pasien ………….81,6%
iv. Moment IV setelah kontak dengan pasien …………………78%
v. Moment V setelah kontak dengan lingkungan pasien ..…..76,3%
c. Prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan
vi. Prosentase perawat ……………………83%
vii. Prosentase bidan………………………80%
viii. Prosentase dokter ………………………79%
ix. Prosentase saji………………………….52%
x. Prosentase cleaning servis…………. 50%
xi. Prosentase radiologi………………..71%
xii. Prosentase laboratorium…………. 70%

Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan masih perlu ditingkatkan

terutama pada bagian saji dan cleaning service serta membudayakan kebersihan tangan.

4). Audit kepatuhan penggunaan APD

14
 Kepatuhan penggunaan APD masih kurang, kesadaran penggunaan APD dan pentingnya
untuk safety petugas dan safety kepasien agar ditingkatkan kembali.

5). Monitoring disterilisasi

Pada triwulan II tahun 2018 masih ditemukan tempat / ruang cssd belum terpisah antara
area kotor dan bersih. Tempat penyimpanan alat yang tidak memenuhi standar , karena
tidak terdapat alat pengukur suhu dan kelembaban di cssd sehingga untuk suhu dan
kelembaban tidak sesuai dari yang seharusnya 20-24 °C , dan kelembaban standarnya 40-
60 %.

6). Monitoring di laundry triwulan II

Pengelolaan linen Triwulan I tahun 2018 pengelolaan linen masih tidak sesuai dengan
standar. Pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius tidak diberi label. Untuk trolly
penyimpanan linen hanya ada 1 sehingga sulit untuk melakukan pemisahan antara linen
infeksius dan non infeksius. Sistem linen di RS Bali Jimbaran juga menggunakan orang
ketiga untuk pengelolaannya.

7). Monitoring pembuangan sampah infeksius

Masih ada ditemukan pemilahan sampah non infeksius yang bercampur dengan sampah
domestik ( sampah organik dan non organik ).

8.) Audit kohort pasien infeksius

Dari prosentase kepatuhan pelaksanaan pengelompokan pasien infeksius / kohort pada
triwulan II 2018 belum 100 % , Jarak tempat tidur tidak memenuhi standar , ventilasi
alami bila pasien MRS di lantai 2 tidak memenuhi standar.

11). Kesehatan keselamatan kerja

Pada Triwulan II tahun 2018 tidak ada ditemukan kejadian tertusuk jarum.

12). Monitoring diinstalasi gizi

15
 Dari hasil pemantauan yang belum memenuhi standar adalah penyimpanan makanan
(keamanan dan kebersihan gudang ) masih ada ditemukan binatang tikus, rak
penyimpanan belum memenuhi standar.

13). Monitoring diinstalasi farmasi

Pemantaun diinstalasi farmasi penyimpanan B3 tidak diruang tersendiri tetapi sudah
dikelompokkan ( tidak dicampur penempatannya ).

14). Monitoring penggunaan antibiotika rasional dan pemantauan pola kuman

Pemantauan pola kuman belum ada kerjasama lagi sehingga pola kuman tidak bisa
dipantau .

15) EVALUASI
1. Pada Kewaspadaan Isolasi
 Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan yang masih kurang disebabkan
karena fasilitas yang belum mencukupi, kebudayaan mencuci tangan belum bagus
dan pengetahuan mengenai kebersihan tangan masih kurang.
 Kepatuhan petugas menggunakan APD masih ada penggunaan APD yang tidak
sesuai pemakaiannya.
 Pada pengelolaan limbah masih ditemukan pemilahan sampah infeksius dan
sampah non infeksius tidak sesuai standar yang disebabkan oleh human error.
2. Pendidikan dan Pelatihan
Semua karyawan RS Bali Jimbaran sebelum bekerja di rumah sakit sudah diberikan
pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi (pada saat masa orientasi).
3. Pelaksanaan surveilans
Pada pelaksanaan surveilans tentang IDO, ISK, VAP, IADP di RS tidak ditemukan
data infeksi, ini bisa disebabkan dikarenakan untuk pemakaian dowercateter yang
singkat hanya 24 jam sudah dilepas, kasus VAP dan IADP pada bulan TW II tidak
ada.

16
 4. Penggunaan antimikroba secara rasional
Monitoring penggunaan antibiotika rasional belum bisa dilaksanakan karena belum
ada tim PPRA ( tim pemantauan penggunaan antibiotika rasional ).

16) REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

1. Kewaspadaan Isolasi
a. Mengadakan monitoring mengenai kebersihan tangan yang terfokus pada
penunjang medis dan non medis.
b. Mengadakan monitoring mengenai penggunaan APD yang terfokus pada CS
c. Memperhatikan penyediaan sarana yang mendukung pelaksanaan PPI (sarana cuci
tangan, poster-poster yang berkaitan dengan PPI)
d. Sosialisasi hasil survey pada pertemuan TW dan tetap mengikuti SPO yang ada.
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tetap memberikan waktu pendidikan dan pelatihan kepada karyawan walaupun diluar
program yang dijadwalkan untuk meningkatkan kualitas SDM dalam hal pendidikan
sehingga nantinya diharapkan dapat memberikan pelayanan yang paripurna.
3. Pelaksanaan surveilans
a. Tetap melaksanakan pemantauan pada semua tindakan invasive.
b. Penggunaan antimikroba yang rasional
c. Pelaksanaan pencegahan infeksi pada pemasangan alat kesehatandengan tindakan
invasif.
d. Bekerjasama dengan dokter spesialis dalam pemberian antimikroba secara
rasional berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi
e. Bekerjasama dengan dokter spesialis dalam menentukan kasus infeksi yang harus
dilakukan pemeriksaan kultur sebelum pemberian antibiotika

17