PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Jalan Kalimantan No.113, Kode Pos 66131, Telp. (0342) 801118, Fax 809740
Website:mardiwaluyo.blitarkota.go.id, Email:mardiwaluyo@blitarkota.go.id
BLITAR

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARDI WALUYO KOTA BLITAR
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM SYUHADA’ HAJI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 445/ /IKS/410.205/2021

Nomor : 227/RSSH/III/2021

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Blitar pada hari ini Kamis
tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (22 Maret 2021)
yang bertanda tangan dibawah ini :

1 dr. RAMIADJI,Sp.B : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mardi

Waluyo Kota Blitar, sesuai Keputusan Walikota
Blitar Nomor 821/185/410.201.2/2016 tentang
Pengangkatan Dalam Jabatan Tenaga
Kesehatan Yang Diberi Tugas Tambahan
Sebagai Direktur RSUD Mardi Waluyo Kota
Blitar, yang berkedudukan di Jalan Kalimantan
Nomor 113 Kota Blitar, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 dr. MAFRURROCHIM : Direktur Rumah Sakit Umum Syuhada’ Haji Blitar,
HASYIM, MARS. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Syuhada’ Haji Blitar yang
berkedudukan di Jalan Tanjung Nomor 158 Blitar,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Masing – masing pihak,dan selanjutnya disebut PARA PIHAK, dalam kedudukannya

sebagaimana tersebut di atas, menyatakan sepakat untuk melaksanakan Perjanjian
Kerjasama tentang Pelayanan Rujukan Pasien, dengan ketentuan pasal – pasal
sebagai berikut:

PASAL 1

LATAR BELAKANG

1) Rujukan pelayanan pasien merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik.

Perjanjian Kerjasama RSUD Mardi Waluyo & RS Syuhada’ Haji Pihak Pertama
Pihak Kedua
 2) Rumah sakit memerlukan pelayanan rujukan baik vertikal maupun
horisontal,berbasis indikasi medis.
3) PIHAK KEDUA sebagai rumah sakit kelas D, memerlukan pelayanan rujukan ke
PIHAK PERTAMA sebagai rumah sakit kelas B Pendidikan.
4) Atas permintaan pasien sendiri ataupun keluarganya dengan alasan apapun
menghendaki dirujuk.

PASAL 2

DASAR HUKUM

1) Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit.
5) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 001/MENKES/PER/2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
6) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.02.04/I/92/12 tentang Pedoman Rujukan
Antar Rumah Sakit.
7) Keputusan Walikota Blitar Nomor : 188/154/HK/422.010.2/2009 tentang Penetapan
Rumah Sakit Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar Sebagai Badan Layanan Umum
Daerah.
8) Keputusan Walikota Blitar Nomor : 503/003/410.211.1/IORS/2016 tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Umum Syuhada’ Haji.

PASAL 3

MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan pelayanan

rujukan antara KEDUA BELAH PIHAK.
2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah demi terwujudnya kesinambungan
pelayanan dalam hal pelayanan kesehatan perorangan.

PASAL 4

RUANG LINGKUP

1) PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk pasien PIHAK

KEDUA ke rumah sakit PIHAK PERTAMA dikarenakan oleh keterbatasan fasilitas
yang dimiliki PIHAK KEDUA dan hal tersebut sesuai dengan norma kedokteran,
standar, prosedur, kriteria yang berlaku.
2) Ruang lingkup pelayanan rujukan meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Kegawatdaruratan.
b. Pasien isolasi dan atau pasien lain sesuai indikasi medis.
c. Pemeriksaan penunjang yang telah tersedia di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
meliputi: laboratorium klinik, patologi klinik maupun diagnostic imaging lain yang
belum tersedia oleh PIHAK KEDUA.
d. Atas permintaan pasien sendiri atau keluarganya

Perjanjian Kerjasama RSUD Mardi Waluyo & RS Syuhada’ Haji Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 5

KEWAJIBAN PARA PIHAK

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1) PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan rujukan kepada pasien yang berasal

dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA menjaga kode etik profesi.
3) PIHAK PERTAMA menyampaikan tarif kepada Pasien yang dirujuk sesuai tarif
yang berlaku.
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1) PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dokumen pemeriksaan

kesehatan pasien yang telah dilaksanakan,dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
dengan persetujuan atau seijin pasien atau keluarganya.
2) PIHAK KEDUA menjaga kode etik profesi.

PASAL 6

PELAKSANAAN KERJASAMA

Kerjasama ini dilaksanakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA akan merujuk pasien kepada PIHAK PERTAMA dimana pasien
memerlukan perawatan, pemeriksaan penunjang, fasilitas dan atau alat
kesehatan yang tidak dimiliki oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan merujuk pasien kepada PIHAK PERTAMA dimana pasien
memerlukan tingkat keahlian dan atau tingkat keterampilan yang tidak dimiliki
oleh PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA wajib menghubungi PIHAK PERTAMA sebelum merujuk pasien.
4. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kembali kepada PIHAK KEDUA
tentang kesiapan pemeriksaan pasien yang akan dirujuk.

PASAL 7

HAK PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA berhak meminta persetujuan pasien atau keluarganya untuk

pilihan rumah sakit tujuan rujukan.
2. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh dokumen pemeriksaan kesehatan yang
telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 8

PEMBIAYAAN

1) Pasien rujukan PIHAK KEDUA berkewajiban membayar semua biaya sesuai

dengan tarif yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
2) Biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang telah diberikan oleh PIHAK
PERTAMA akan ditagihkan langsung kepada pasien dan atau keluarganya oleh
PIHAK PERTAMA.
3) Khusus pasien BPJS Kesehatan pembayarannya dilakukan menurut ketentuan
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Perjanjian Kerjasama RSUD Mardi Waluyo & RS Syuhada’ Haji Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 9

JANGKA WAKTU

1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai
tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (22 Maret
2021) dan akan berakhir pada tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua (22 Maret 2022).
2) PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sebelum masa berakhirnya
perjanjian harus menyatakan kehendaknya secara tertulis untuk memperpanjang
atau tidak memperpanjang jangka waktu perjanjian.
3) Bagi pihak yang menginginkan berakhirnya perjanjian diharuskan memberitahukan
3 (tiga) bulan sebelumnya.

PASAL 10

PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul akibat

pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini secara musyawarah mufakat, dan apabila tidak
tercapai kesepakatan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum
dan memilih domisili hukum yang tetap tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri
Blitar.

PASAL 11

FORCE MAJEURE

1) Pengertian force majeure dimaksud dalam Pasal ini adalah keadaan yang
ditimbulkan bencana seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang
dan atau akibat adanya kebijaksanaan Pemerintah Pusat di bidang moneter dan
peraturan perundang-perundangan diluar kemampuan PARA PIHAK untuk
melaksanakan perjanjian ini.
2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan
diadakan musyawarah oleh PARA PIHAK. Selanjutnya akan dituangkan dalam
perjanjian kerjasama tersendiri yang merupakan adendum dari perjanjian kerjasama
ini.

PASAL 12

PEJABAT YANG DITUNJUK

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian
selama berlangsungnya perjanjian ini dialamatkan :

1 PIHAK PERTAMA
Nama : drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Mardi Waluyo
Kota Blitar
Alamat : Jl.Kalimantan No. 113 Kota Blitar
Nomor Telepon : (0342) 801118 pswt 165;104

Perjanjian Kerjasama RSUD Mardi Waluyo & RS Syuhada’ Haji Pihak Pertama
Pihak Kedua
 2 PIHAK KEDUA
Nama : MAS’UD, S.Kep.Ns
Jabatan : Kabag. Umum RSU Syuhada’ Haji Kota Blitar
Alamat : Jl. Tanjung No. 158 Kota Blitar
Nomor Telepon : (0342) 801607

PASAL 13

KETENTUAN PENUTUP

1) Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat yang
selanjutnya dituangkan dalam surat perjanjian tersendiri yang merupakan
addendum yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup serta
ditandatangani oleh PARA PIHAK sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal, bulan, yang disebutkan pada perjanjian
kerjasama ini.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DIREKTUR RSU SYUHADA’ HAJI DIREKTUR RSUD MARDI WALUYO

BLITAR KOTA BLITAR

dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS. dr. RAMIADJI Sp.B

Pembina Utama Madya
NIP. 196205301988021001

Perjanjian Kerjasama RSUD Mardi Waluyo & RS Syuhada’ Haji Pihak Pertama
Pihak Kedua