REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

Puskesmas : Tanggal Pelaksanaan :

Kabupaten :
Provinsi :
Tahun : Tanggal Pelaporan :

Jumlah Jumlah
Obat Obat Obat yang Sisa
Yang di di
terima gunakan
Albendazole 400 mg

Posyandu TK/PAUD SD/MI Sasaran

Posyandu TK/PAUD 12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan

No Nama Desa Jumlah Jumlah SD/MI Yang Jumlah
Jumlah Yang Yang
Total Total Dapat Obat Total
Total Dapat Obat Dapat Obat
TK/PAUD SD/MI Cacing Sasaran
Cacing Cacing Total L P Total

TOTAL
* Cakupan pemberian obat cacing*jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran
Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………………
NIP. …………………
 Sasaran Jumlah Sasaran yang diobati

24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun 12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

7 - 12 tahun Cakupan
Pemberian Obat
Total Cacing (%)
L P Sasaran
yang Dapat
Obat Cacing
Tanggal
Yang Melapor,
Tanda tangan Penanggung jawab kegiatan

……………………….
 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CAC
DI POSYANDU / ANAK S

Kode Puskesmas : ........................................................

Puskesmas : ........................................................

Nama Kelurahan : ........................................................

Nama kelurahan : ........................................................

Jumlah Anak Balita (1-4 tahun) : ........................................ Jumlah Anak Prasekolah (5-6 Tahun)

Jumlah Obat Albendazole 400mg : ........................................................

No Nama Anak Nama Orang Tua NIK / NKK

1 2 3 4
ENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
SYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Bulan : ....................................... Tahun

Nama Posyandu / Sekolah / MI : .......................................................................

olah (5-6 Tahun) : ............................ Jumlah murid sekolah : .............................. (...........)

Bulan dan Hasil Pemeriksaan Tinja

Umur (th,Bl) Jenis Kelamin
diperiksa Hasil

5 6 7 8
H

: ..................

........ (...........)

Pemberian Albendazole

I
(bulan) II (bulan)

9 10
 REGISTER

Kode Puskesmas :

Puskesmas : Kelurahan Kalideres 1

Jumlah Sasaran
Nama Posyandu /
NO Nama Kelurahan 1 - 4 Tahun 5-6 Tahun SD / MI
sekolah
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8

KALIDERES SOKA MERAH

KH 1
FLAMBOYAN 1
SOKA MERAH 1
DP1
FLAMBOYAN 2
KEMALA XII
DP2
KH 2
KH 3
FLAMBOYAN 3
MAWAR
KH 4
 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACINGAN PADA BALITA DAN ANAK PRAS
DAN ANAK SEKOLAH DI SD / MI MENURUT KELURAHAN
Bulan : ............................. Tahun :................................

Diperiksa Cacing Jumlah Sasaran Mendapat Albendaz

SD / MI Jumlah (+) 1 - 4 Tahun 5-6 Tahun
B
P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

18 28 20 9

41 53 20 20
TA DAN ANAK PRASEKOLAH DI POSYANDU
UT KELURAHAN

asaran Mendapat Albendazole I Jumlah Sasaran Mendapat Albendazol

SD / MI Cakupan (%) 1 - 4 Tahun 5-6 Tahun
B B
L P L P L P L P
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
saran Mendapat Albendazole II
SD / MI Cakupan (%)
B
L P L P
29 30 31 32 33