KOP SURAT

Surat Kuasa Permohonan Pembukaan Rekening-rekening

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor telepon :

Bertindak untuk dan atas nama dan dalam kedudukannya sebagai .............................. dengan ini
memberikan kuasa dan penunjukan kepada:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

untuk melakukan pembukaan rekening atas nama “............................................” dan dengannya pula
sekaligus memberikan kuasa dan penunjukan kepadanya untuk melakukan segala jenis transaksi yang
berkaitan dengan pembukaan rekening, penarikan dan transfer. Untuk penandatangan dalam transaksi
tersebut, tanda tangan yang berlaku adalah salah satu/dua diantaranya ditambah stemple.

Demikian surat pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto,.........
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa yang ditunjuk,

1.............................

….........................
Jabatan 2. ….......................