ANALISA ADATA

Nama :Ny.S

Usia :60 tahun

No.RM :1278XXXX

Pengelompokan Peyabab Masalah Keperawatan

Data
2-10-2019 Pukul: Riwayat gigi berlubang/sakit gigi Nyeri akut
15:00
DS:pasien mengeluh Tidak ditangani dengan tepat
nyeri pada luka masuk saraf lebih dalam
oprasi
DO: Merusak jembatan antar sel
- terdapat luka
post oprasi insisi Jaringan rusak
drainase abses
- Pasien tampak
Jaringan terinfeksi
meringis
- Skala nyeri 3
- Nadi 102xmenit Sel darah putih mati

Jaringan menjadi abses berisi pus

Pembedahan luka insisi

luka insisi

Nyeri akut post oprasi Hipertermi

Riwayat gigi berlubang/sakit gigi

Tidak ditangani dengan tepat

2-10-2019 Pukul: masuk saraf lebih dalam
15:05
DS: pasien Merusak jembatan antar sel
mengeluh demam
DO: Jaringan rusak
- Kulit terasa
hangat
Jaringan terinfeksi
- Suhu badan
37,3C
Inflamasi

Perubahan sel point termogulator

Hipertermi
 Resiko infeksi

abses berisi pus

Pembedahan luka insisi

2-10-2019 Pukul:
luka insisi
15:15
DS:
resiko infeksi
DO:
- Terdapat luka
insisi
- WBC 11,95
- Suhu 37,4 C
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :Ny.S
Usia :60 tahun

No.RM :1278XXXX

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Nyeri akut berhubungan 2-10-2019
dengan post oprasi

2. Hipertermi berhubungan 2-10-2019

dengan proses infeksi
3. 2-10-2019
Resiko infeksi
berhubungan dengan
adanya luka oprasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.S
Usia :60 tahun

No.RM :1278XXXX

NO Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan & Kriteria hasil Tindakan Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Tujuan : setelah 1. Indetifikasi skala nyeri

dengan post oprasi dilakukan tindakan 2. Monitor durasi dan
keperawatan diharapkan frekuensi nyeri
nyeri menurun 3. Kalaborasi dengan
Keritaria hasil : dokter pemberiaan
1. Keluhan nyeri anlagesik
meurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi
2. membaik
Hipertermi berhubungan 4. Tekanan darah
dengan proses infeksi membaik 1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan
Tujuan : setelah yang dingin
dilakukan tindakan 3. Longgarkan atau ganti
keperawatan diharapkan pakain yang leih tipis
hipertermi membaik 4. Berikana cairan oral
Kriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Suhu tubu membaik
3. Suhu kulit membaik

Resiko infeksi berhubungan

dengan adanya luka oprasi
3.
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
Tujuan : setelah 2. Batasi jumlah
dilakukan tindakan pengunjung
keperawatan diharapkan 3. Berikan perawatan
tingkat infeksi menurun luka pada area edema
Kriteria hasil : 4. Cuci tangan sesudah
1. Cairan berbau busuk dan sebelum kontak
menurun dengan pasien dan
2. Drainase menurun lingkungan pasien
3. Kultur darah
membsik
4. Kadar sel drah putih
membaik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.S

Usia :60 tahun

No.RM :1278XXXX

NO Diagnosa Tindakan keperawatan Tanda Tangan

Keperawataan
1. Nyeri akut 1. 16:05Mengindetifikasi skala
berhubungan nyeri skala nyeri 3
dengan post oprasi R/ pasien meringis merasakan
nyeri
2. 16:05Memoonitor durasi dan
frekuensi nyeri nyeri hilang
timbul
R/pasien mengatakan nyeri
2. hilang timbul seperti tertusuk
Hipertermi 3. 16:10Kalaborasi dengan
berhubungan dokter pemberiaan anlagesik
dengan proses
infeksi 1. 16:05Memonitor suhu tubuh
R/suhu tubuh pasien 37,5C
2. 16:15Menyediakan
lingkungan yang dingin
R/ pasien berada di rungan
ber AC
3. 16:17Mengganti pakain yang
leih tipis
3. R/pasien merasa sudah tidak
 mersa gerah
4. 16:18Memberikana cairan/
minum sedikit-sedikit
Resiko infeksi R/pasien koopratif mau
berhubungan minum sedkit-sedikit
dengan adanya luka
oprasi

1. 17:00Memonitor tanda dan

gejala infeksi
R/psien megeluh nyeri di luka
oprasi
2. 17:05Membatasi jumlah
pengunjung
R/keluarga pasien sudah mau
membatasi jumlah
pengunjung
3. Memberikan perawatan luka
pada area edema perawatan
luka dilakukan oleh dokter 3
hari seklai
4. 14:00MencCuci tangan
sesudah dan sebelum kontak
dengan pasien dan lingkungan
pasien

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :Ny.S

Usia :60 tahun

No.RM :1278XXXX

NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Catatan paraf

Perkembangan
1. Nyeri akut berhubungan Kamis, 03-10-2019
dengan post oprasi S: pasien mengatakan nyeri pada
luka oprasi
O:
- Pasien mengunakan nasal 2
lpm
- RR: 21x/menit
- Nadi :101x/menit
- GCS:4,5,6
2. - Suhu: 37’4C
Hipertermi berhubungan A:Masalah belum teratasi
dengan proses infeksi P: Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

Kamis, 03-10-2019
S: pasien mengeluh badan terasa
demam
O:
- Tekanan darah : 140/87 mmHg
- RR: 21x/menit
- Nadi :101x/menit
- GCS:4,5,6
3. - Suhu: 37’4C
A:Masalahbelum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Resiko infeksi
berhubungan dengan
adanya luka oprasi

S: tidak terkaji
O:
- Tekanan darah : 140/87 mmHg
- RR: 21x/menit
- Nadi :101x/menit
- GCS:4,5,6
- Suhu: 37’4C
- WBC 11,95
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan