FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STKIP BUDIDAYA BINJAI

JL.GAHARU NO 147 KEL. JATI MAKMUR KEC. BINJAI UTARA
Email : ​stkipbudidaya@gmail.com​ website : stkipbudidaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

1. IDENTITAS MAHASISWA
a. Nama Lengkap Mahasiswa Adhika Septa Eliza
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Tempat Lahir Stabat
d. Tanggal Lahir 9/21/2002
e. Alamat Tempat Tinggal Jalan. Ampi Stabat
f. No Handpone / WA 083172342961
g. Agama Islam
h. Status Belum Kawin
i. Ukuran Baju L
j. No NIK (KTP) 1205076109020004
k. Alamat Email adhikaeliza@gmail.com
2. DATA ORANG TUA/WALI
a. Nama Lengkap Ayah Edwin
b. Alamat Ayah Jalan. Ampi Lingk.IV
c. No Handphone Ayah 081262666178
d. Pendidikan Ayah SMA / Sederajat
e. Pekerjaan Ayah Buruh Pasir
f. Nama Lengkap Ibu Murniati
g. Alamat Ibu Jalan. Ampi Lingk.IV
h. No Handphone Ibu 081370209142
i. Pendidikan Ibu SMA /Sederajat
j. Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga
3. DATA SEKOLAH
a. Sekolah Asal SMAN 1 STABAT
b. Nomor dan Tanggal STTB / IJAZAH DN-07/M-SMA/13/0383746 dan 2 Mei 2020
c. Program Study Pilihan Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan (PPKN)

4. Kelengkapan Berkas
Di Isi Oleh Petugas Administrasi
Petugas Adminstrasi
◻​ Fc. KTP
◻​ Copy KK
◻​ Pas Foto 3 x 4 Warna (2 Lembar)
◻​ Pas foto 3 x 4 Hitam Putih (1 Lembar)
◻​ FC. Ijazah / Surat Keterangan Lulus
dilegalisir (3 Rangkap )
◻​ Fc Nilai UN yang Dilegalisir (3 Rangkap)
Binjai,
Mahasiswa

…………………………. ​( )