FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STKIP BUDIDAYA BINJAI

JL.GAHARU NO 147 KEL. JATI MAKMUR KEC. BINJAI UTARA
Email : ​stkipbudidaya@gmail.com​ website : stkipbudidaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

1. IDENTITAS MAHASISWA
a. Nama Lengkap Mahasiswa Tira Nur Afni
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Tempat Lahir Gonting siarangarang
d. Tanggal Lahir 3/20/2002
e. Alamat Tempat Tinggal Tarutung,Sumatera Utara
f. No Handpone / WA 082274647217
g. Agama Islam
h. Status Belum Kawin
i. Ukuran Baju L
j. No NIK (KTP) 1202016003020002
k. Alamat Email nurafnitira5@gmail.com
2. DATA ORANG TUA/WALI
a. Nama Lengkap Ayah SULOSO
b. Alamat Ayah Tarutung, Sumatera Utara
c. No Handphone Ayah 081376330417
d. Pendidikan Ayah SMP / Sederajat
e. Pekerjaan Ayah Petani
f. Nama Lengkap Ibu Marlina Diana
g. Alamat Ibu Tarutung, Sumatera Utara
h. No Handphone Ibu
i. Pendidikan Ibu SMP / Sederajat
j. Pekerjaan Ibu Petani
3. DATA SEKOLAH
a. Sekolah Asal SMA NEGERI 2 TARUTUNG
b. Nomor dan Tanggal STTB / IJAZAH DN-07/M -SMA/13/00068887 ,13 mei 2019
c. Program Study Pilihan Pendidikan Matematika (PM)

4. Kelengkapan Berkas
Di Isi Oleh Petugas Administrasi
Petugas Adminstrasi
◻​ Fc. KTP
◻​ Copy KK
◻​ Pas Foto 3 x 4 Warna (2 Lembar)
◻​ Pas foto 3 x 4 Hitam Putih (1 Lembar)
◻​ FC. Ijazah / Surat Keterangan Lulus
dilegalisir (3 Rangkap )
◻​ Fc Nilai UN yang Dilegalisir (3 Rangkap)
Binjai,
Mahasiswa

…………………………. ​( )