DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BA置)UNd

D A F TA R
UNTUK

PENGUMUMAN
Nomor : ………………………‥.…………..…

Hari ini

Saya

Pembantu Pegawai Pencatat Perkawin組Uinat Hindu Desa Adat : mengumu馳k弛di曝組tO意

tempat bermaksud hendak me血gsungk軸perkawi捌n :組t紺a

1ah王r di
鴫peke直観
berte耽Pat tinggal di Br. Desa
Kecam如an Kめupaten Badung, Provinsi Bali, d血ulu suda血rbelum pemch kawin dengan

anak laki " 1aki d紺i : umur tねun ,

tah皿keduanya be鵬mpat

tinggal di Br,

Kabupaten Badung.

de職g分れ

lahir di
Peke車aan

bertempat tinggal di Br. Desa

Kec amatan Kabupaten Provinsi Bali dahulu sudah/

belum pemah kawin dengan anak perempuan dari :

umur tahun, PekeIj aan dan umur tahun .

keduanya bertempat tinggal di Br. Desa

Kec.

Demikian pengunuman ml yang telah saya buat dan saya申ndatangani

Pembantu Pegawai Pentatat

Perkawinan Umat Hindu
DesaAdat: