DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 …………………………
Alamat : …………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………..
NIP : ……………………..
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ………………….
Kecamatan Prambon, Kabupaten Nganjuk,
Materai 10.000
………………………
NIP