FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA

(KKN) IAIN TULUNGAGUNG PERIODE 1 TAHUN
2021

IDENTITAS PRIBADI

NIM : 12208183176
Nama : AMIRUL KHOLIFAH
Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : FTIK
Program Studi : Tadris Biologi
Jumlah sks diperoleh : 88
IPK terakhir : 3.47
Alamat : Dsn Krandegan Rt. 03 Rw. 02 Desa Kalidawir Kec. Kalidawir –
Kab. Tulungagung – Prop. Jawa Timur 66281
Nomor HP : 085871029457
Riwayat penyakit :
Status pekerjaan : Belum Bekerja
Status pernikahan : Belum menikah
Golongan darah :O

KONTAK DARURAT *)

Nama : ULAIKA
Nomor HP : 081456109099
Alamat : Dsn Krandegan Rt. 03 Rw. 02 Desa Kalidawir Kec. Kalidawir –
Kab. Tulungagung – Prop. Jawa Timur 66281
Hubungan Keluaraga : Ibu

LOKASI KKN

VDR-LP2M01202110 — KKN Virtual Dari Rumah — KKN Virtual Dari Rumah — KKN
Virtual Dari Rumah
Dengan ini saya menerangkan bahwa data di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawaban

Tulungagung, 15 Januari 2021

Pendaftar,

AMIRUL KHOLIFAH

* Data ini akan digunakan sebagai kontak jika terjadi keadaan darurat
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIM : 12208183176
Nama : AMIRUL KHOLIFAH
Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : FTIK
Program Studi : Tadris Biologi
Alamat : Dsn Krandegan Rt. 03 Rw. 02 Desa Kalidawir Kec. Kalidawir – Kab. Tulungagung –
Prop. Jawa Timur 66281

1. Bersedia mengikuti KKN periode 1 tahun 2021 dan ditempatkan di lokasi yang telah saya pilih.
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban saya sebagai peserta KKN sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M)
IAIN Tulungagung dan panitia pelaksana dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab
serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN IAIN
Tulungagung yang berlaku.
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan ketidaklancaran
pelaksanaan KKN yang disebabkan perlakuan yang tidak menyenangkan ataupun yang dapat
mencemarkan nama baik IAIN Tulungagung.
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan/atau melakukan kegiatan
yang dapat menghambat pelaksanaan KKN, saya sanggup menerima sanksi dari IAIN
Tulungagung dan/atau pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani

Mengetahui, Tulungagung, 15 Januari 2021

Orang Tua/Suami/Istri **), Yang membuat pernyataan,

Materai
………………………..
AMIRUL KHOLIFAH

* Data ini akan digunakan sebagai kontak jika terjadi keadaan darurat
**) Coret yang tidak perlu