Investigasi Wabah

ADE SUZANA EKA PUTRI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
Referensi dasar hukum terkait
penanggulangan wabah di Indonesia
§ Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah oenyakit menular
§ Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
§ Undang Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang kekarantinaan kesehatan
§ PP Nomor 40 Tahun 1991 tentang penanggulangan wabah penyakit menular
§ Permenkes Nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang pedoman penyelenggaraan sistem
kewaspadaan dini Kejadian Luar Biasa
§ Permenkes Nomor 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang jenis penyakir menular tertentu yang
dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan
§ Permenkes Nomor 45 Tahun 2014 tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan
§ Permenkes Nomor 82 Tahun 2014 tentang penanggulangan penyakit mnular

2
Wabah atau Kejadian Luar Biasa?
• Timbulnya/meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang
KLB bermakna secara epidemiologi di suatu daerah dalam kurun
waktu tertentu, dan dapat menjurus pada terjadinya wabah

• Kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat

yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi
Wabah keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat
menimbulkan malapetaka (peningkatan angka kesakitan dan/atau
kematian dan terganggunya aspek sosial, budaya, ekonomi dan
keamanan masyarakat)

3
Penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan
wabah: ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
(UU Nomor 4 tahun 1984)
Permenkes 1501 tahun 2010 Keputusan Meskes RI Nomor
• Kolera HK.01.07/MENKES/104/2020
• Pes
• DBD
• Campak Penetapan infeksi Novel Coronavirus (2019-nCoV)
• Polio sebagai penyakit yang dapat emnimbulkan wabah
• Difteri
• Pertusis
• Rabies
• Malaria
• Avian influenza H5N1
• Antraks
• Leptospirosis
• Hepatitis
• Influenza A baru (H1N1) / Pandemi 2009
• Meningitis
• Yellow fever
• Chikungunya

4
Mendeteksi adanya KLB/wabah
PMK Nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang Sistem Kewaspadaan Dini KLB
• Untuk mencegah peningkatan kesakitan, kematian dan dampak yang lebih besar lainnya dari
KLB, diperlukan deteksi dini KLB

Sistem Kewaspadaan Dini KLB

• Penemuan penyakit menular yang dapat menimbulkan wabah dapat dilakukan secara pasif dan
aktif (melalui kunjungan lapangan)
• Kajian terhadap data kesakitan dan kematian melalui surveilans terpadu penyakit
• Kajian terhadap data lain seperti kerentanan lingkungan, kerentanan layanan kesehatan,
cakupan program
• Kajian terhadap data lain seperti hasil observasi tidak biasa (adanya kasus atau kematian
tunggal ataupun klaster) dari dokter, paramedis atau petugas lab, atau laporan dari masyarakat

5
6
 Jumlah Harian Kasus Konfirmasi Positif
02

100
150
200
250
300
350
400
450
500

0
50
-M
a
0 3 r-2

2
2
-M 0
a
0 4 r-2

0
2
-M 0
a
0 5 r-2

0
2
-M 0
a Jumlah Harian Kasus Konfirmasi Positif
0 6 r-2

0
2
0
2
4
6
8
10
12
14

-M 0
a
0 7 r-2

2
4
0
0
-M 0
a 20-Mar-20
0 8 r-2

0
0

0
4
-M 0 21-Mar-20
a

0
0
0 9 r-2
22-Mar-20

2
6
-M 0
a

0
0
1 0 r-2 23-Mar-20

13
19
-M 0
a
0
0
1 1 r-2 24-Mar-20

8
27
-M 0 0
0
a 25-Mar-20
1 2 r-2

7
34
-M 0
5

a 26-Mar-20
(update 14 April 2020)

1 3 r-2

0
1
6

34
-M 0
a 27-Mar-20
1 4 r-2
1
7

35
69
-M 0 28-Mar-20
a
1
8

1 5 r-2
-M 0 29-Mar-20
a
1
9

1 6 r-2
-M 0 30-Mar-20
a
2

31-Mar-20
Jumlah Kasus Harian Konfirmasi Positif

1 7 r-2

27 21 17
-M 0
1

a 01-Apr-20
1 8 r-2
-M 0
1

172
11 12 13

a 02-Apr-20
1 9 r-2
1

96 117 134 38 55
-M 0

227
a 03-Apr-20
2 0 r-2
0
Sumatera Barat

14 14

84
-M 0 04-Apr-20
311
a
3

2 1 r-2
05-Apr-20
58
-M 0
369
a
1
17 18

2 2 r-2 06-Apr-20
81

-M 0
a
3
21

07-Apr-20
Konfirmasi Positif Covid-19 Saat ini

2 3 r-2
-M 0
450 514
5

Jumlah Harian Kasus Konfirmasi Positif

2 4 r-2 08-Apr-20
64 65

-M 0
579
1
26 27

a 09-Apr-20
2 5 r-2
4

-M 0
686

a 10-Apr-20

Sumber : Kemenkes RI & Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat, (updated 14 April 2020)
2 6 r-2
1
31 32

-M 0 11-Apr-20
790

a
2 7 r-2
12

-M 0 12-Apr-20
Distribusi Jumlah Kasus Kumulatif & Harian

107 104 103

893

a
Jumlah Kumulatif Kasus Konfirmasi Posi tif
1
44 45

2 8 r-2 13-Apr-20
-M 0
153
1046

a
3
48

2 9 r-2 14-Apr-20
-M 0
109
1155

a
0
10
20
30
40
50
60

3 0 r-2
-M 0
1285

a Jumlah Kumulatif Kasus Konfirmasi Positif

3 1 r-2
-M 0
130 129
1414

a
0 1 r-20
-A
114
1528

p
0 2 r-20
-A
149
1677

p
0 3 r-20
-A
Jumlah Kumulatif Kasus Konfirmasi Positi f
113
1790

p
0 4 r-20
-A
196
1986

p
0 5 r-20
-A
106
2092

p
0 6 r-20
-A
181
2273

p
0 7 r-20
-A
218
2491

p
0 8 r-20
-A
247
2738

p
0 9 r-20
-A
218
2956

p
1 0 r-20
-A
337
3293

p
1 1 r-20
-A
219
3512

p
Indonesia

1 2 r-20
-A
330
3842

p
1 3 r-20
-A
399

©defrimandjafri
4241

p
1 4 r-20
-A
316
4557

pr
-2
0
282

0
1000
2000
3000
4000
4839 5000
6000

Jumlah Kumulatif Kasus Konfrmasi Positif

Estimasi Jumlah Kasus Infeksi Covid-19
Dengan Model Intervensi Jaga Jarak Sosial, Fisik & Pembatasan Perjalanan
350 K
©defrimandjafri

• Dengan menerapkan Jaga

Jarak Sosial dan Fisik 300 K
(Social & Pshycal
Distancing) dan diikuti
pembatasan mobilitas
perlajanan, sangat efektif 250 K

Jumlah Kasus Konfirmasi Positif Baru

dalam penurunan jumlah
kasus baru.
• Dapat menurunkan jumlah 200 K
kasus baru 66% di minggu
pertama, diikuti 86% di
minggu kedua dan 95% 150 K
penurunan jumlah kasus
baru di minggu ketiga.[1,2]

100 K

• 1LaiS, Ruktanonchai N, Zhou L,

Prosper O, Luo W, Floyd J. Effect of 50 K
non-pharmaceutical interventions for
containing the COVID-19 outbreak:
an observational and modelling
study. medRxiv. 2020.
• 2Considerationsrelating to social K
distancing measures in response to

02-Sep-20
06-Sep-20
10-Sep-20
14-Sep-20
18-Sep-20
22-Sep-20
26-Sep-20
30-Sep-20
02-Jun-20
06-Jun-20
10-Jun-20
14-Jun-20
18-Jun-20
22-Jun-20
26-Jun-20
30-Jun-20
04-Jul -20
08-Jul -20
12-Jul -20
16-Jul -20
20-Jul -20
24-Jul -20
28-Jul -20

04-Oct-20
08-Oct-20
12-Oct-20
03-Apr-20
07-Apr-20
11-Apr-20
15-Apr-20
19-Apr-20
23-Apr-20
27-Apr-20
01-May-20
05-May-20
09-May-20
13-May-20
17-May-20
21-May-20
25-May-20
29-May-20
26-Mar-20
30-Mar-20

01-Aug-20
05-Aug-20
09-Aug-20
13-Aug-20
17-Aug-20
21-Aug-20
25-Aug-20
29-Aug-20
COVID-19–second update

Tanpa Intervensi Intervensi Jaga Jarak Sosi al & Fisik, Pembatasan Perjalanan ( Minggu Pertama)
©defrimandjafri
Intervensi Jaga Jarak Sosi al & Fisik, Pembatasan Perjalanan ( Minggu Kedua) Intervensi Jaga Jarak Sosi al & Fisik, Pembatasan Perjalanan ( Minggu Ketiga)
Penyelenggaraan SKD-KLB

• Petugas kesehatan menanyakan setiap pengunjung di unit

pelayanan kesehatan tentang kemungkinan adanya
peningkatan sejumlah penderita penyakit yang diduga KLB
• Petugas meneliti register kungjungan rawat inap dan
rawat jalan terhadap kemungkinan peningkatan kasus
• Petugas mewawancarai kepala desa, atau kepala asrama
dan setiap orang yang mengetahui keadaan masyarakat
tentang adanya peningkatan penderita penyakit yang
diduga KLB
• Membuka pos pelayanan di lokasi
• Mengunjungi rumah-rumah penderita yang dicurigai
Kriteria KLB
1. Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak
ada atau tidak dikenal pada suatu daerah
2. Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama 3 (tiga) kurun
waktu dalam jam, hari atau minggu berturut-turut menurut jenis
penyakitnya
3. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan
dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari atau
minggu menurut jenis penyakitnya
4. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan
menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan
angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya

10
Kriteria KLB
5. Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun
menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan
rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun
sebelumnya
6. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate)
dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50%
(lima puluh persen) atau lebih dibandingkan dengan angka
kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun
waktu yang sama
7. Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru
pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih
dibanding satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama

11
Penetapan KLB/wabah
• Dapat ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, atau
KLB menteri (instansi yang lebih tinggi dapat menetapkan
bila instansi di bawahnya tidak dapat menetapkan)

• Ditetapkan dan dicabut oleh Menteri Kesehatan

• Jumlah kasus lebih besar
Wabah • Daerah lebih luas
• Waktu lebih lama
• Dampak lebih berat

12
Penanggulangan KLB/wabah
q Penyelidikan / investigasi
§ Mengetahui gambaran kejadian penyakit (epidemiologi KLB/wabah)
§ Mengetahui kelompok masyarakat yang berisiko
§ Mengetahui faktor risiko terjadinya penyakit
§ Dasar kebijakan penanggulangan KLB/wabah
q Penatalaksanaan penderita
§ Penemuan, pemeriksaan, pengobatan, perawatan
§ Pencegahan penularan dari penderita (isolasi, evakuasi, karantina)
§ Kesiapan sistem pelayanan kesehatan
q Pencegahan
§ Perlindungan diri, hindari kontak, kesehatan lingkungan dan hewan
§ Peningkatan daya tahan tubuh, imunisasi, pengobatan profilaksis
q Eliminasi penyebab penyakit
§ Disinfeksi, pemusnahan hewan/tumbuhan
q Penanganan jenazah
q Promosi kesehatan, edukasi masyarakat dan intervensi penanggulangan
§ Edukasi bagi penderita, keluarga, lingkungan
§ Membangun ketahanan masyarakat penanggulangan KLB/wabah
§ Intervensi berskala besar

13
Penanggulangan KLB/wabah
q Penyelidikan / investigasi
§ Mengetahui gambaran kejadian penyakit (epidemiologi KLB/wabah)
Langkah-langkah epidemiologi
§ Mengetahui kelompok masyarakat yang berisiko/populasi rentan
§ Mengetahui sumber penularan, cara penularan dan faktor risiko
§ Dasar kebijakan penanggulangan KLB/wabah, seperti alokasi sumber daya
q Penatalaksanaan penderita
§ Penemuan, pemeriksaan, pengobatan, perawatan
§ Pencegahan penularan dari penderita (isolasi, evakuasi, karantina)
§ Kesiapan sistem pelayanan kesehatan
q Pencegahan
§ Perlindungan diri, hindari kontak, kesehatan lingkungan dan hewan
§ Peningkatan daya tahan tubuh, imunisasi, pengobatan profilaksis
q Eliminasi penyebab penyakit
§ Disinfeksi, pemusnahan hewan/tumbuhan
q Penanganan jenazah
q Promosi kesehatan, edukasi masyarakat dan intervensi penanggulangan
§ Edukasi bagi penderita, keluarga, lingkungan
§ Membangun ketahanan masyarakat penanggulangan KLB/wabah
§ Intervensi berskala besar

14
Langkah-langkah epidemiologi dalam
investigasi KLB/wabah
1. Persiapan turun lapangan
2. Menetapkan terjadinya KLB/wabah
3. Verifikasi diagnosis
4. Membuat definisi “kasus”
5. Menemukan kasus secara sistematis dan mencatat informasi
6. Melakukan analisis epidemiologi deskriptif
7. Membuat hipotesis (seperti penyebab, sumber, cara penularan)
8. Menguji hipotesis secara epidemiologi
9. Bila diperlukan, dapat dilakukan perbaikan hipotesis
10. Bandingkan hasil studi dengan data lainnya seperti data lab
11. Rekomendasi tindakan pencegahan dan penanggulangan (kontrol), termasuk rekomendasi
penemuan kasus baru
12. Tetap melakukan surveilans
13. Laporan dan komunikasikan hasil investigasi

15
1. Persiapan
turun
lapangan
Ø Tahapan ini menyesuaikan
dengan kondisi
Ø Seringkali persiapan turun
lapangan bukan langkah
pertama
Ø Biasanya, Dinas Kesehatan
akan memastikan dulu
bahwa telah terjadi
peningkatan kasus
Ø Bahkan bisa dilakukan
analisis deskriptif terlebih
dahulu dari data yang
tersedia
Operational
Scientific preparation
preparation
• Referensi ilmiah • Dilakukan oleh tim,
mengenai kasus yang perlu ditetapkan
terjadi peran setiap anggota
• Sumber, moda tim
transmisi, faktor • Keterlibatan pihak
risiko penyakit lain seperti BPBD
• Selain berguna untuk dalam bencana,
penyelidikan BPOM dalam
epidemiologi, juga keracunan makanan,
untuk antisipasi veteriner dalam
perlindungan yang penyakit bersumber
diperlukan bagi staf binatang
16
2. Menetapkan terjadinya KLB/wabah
§ Di lapangan, tahap ini seringkali dilakukan di awal
§ Lakukan pengecekan data, jumlah kasus
§ Apakah pseudo epidemic?
§ Perbaikan sistem pelaporan
§ Perubahan cara diagnosis
§ Perhatian terhadap penyakit tersebut
§ Bandingkan data-data sebelumnya, dan dengan periode yang sama tahun lalu

§ Terjadinya KLB/wabah tidak selalu harus dengan adanya peningkatan kasus yang luar biasa
§ Sejumlah kecil kasus, atau kasus tunggal dari yang sebelumnya tidak ada, dapat menjadi
dasar penetapan KLB/wabah
§ Pertimbangan lain:
§ Tingkat keparahan penyakit, potensi penularan, ketersediaan upaya penanggulangan, pertimbangan
politik, ketersediaan sumber daya

17
Latihan
Di suatu kabupaten pada bulan Agustus dilaporkan 12 kasus baru DBD. Bila
Anda merupakan petugas kesehatan masyarakat di kabupaten tersebut, dari
segi jumlah kasus apakah kondisi ini bisa dicurigai sebagai KLB?

18
3. Verifikasi diagnosis
Verifikasi diagnosis biasanya dilakukan secara bersamaan dengan pemastian terjadinya
KLB/wabah. Tujuannya adalah:
§ Memastikan bahwa penyakit telah diidentifikasi dengan benar, karena setiap penyakit
dapat memiliki metode pencegahan yang berbeda
§ Memerlukan konfirmasi laboratorium atau metode diagnostik lainnya untuk meminimalisir
kesalahan pelaporan penyakit
§ Mengidentifikasi kesalahan lab sehingga menyebabkan peningkatan laporan kasus
§ Lakukan tabulasi gejala yang dialami kasus

19
4. Mendefinisikan “kasus”
§ Kasus suspek
§ Kasus probabel
§ Kasus terkonfirmasi

Covid-19:
• OTG
• ODP
• PDP
• Kasus terkonfirmasi positif – uji PCR untuk menghindari
kasus false positive dan false negative

20
5. Menemukan kasus secara sistematis
dan mencatat informasi
§ Identifikasi kasus dilakukan oleh dokter (puskesmas, klinik, RS, laboratorium). Maka perlu
dioptimalkan surveilans pasif dengan mendapatkan laporan kasus dari setiap instansi.
§ Lakukan pelacakan kontak dari kasus, dan lakukan penanganan dan catat informasi yang
diperlukan, seperti:
§ Identitas (nama, alamat lengkap, nomor telepon)
§ Informasi demografi (umur, gender, ras, pekerjaan, status, dll)
§ Informasi klinis (tanda dan gejala, tanggal munculnya gejala, riwayat kontak/perjalanan, dll)
§ Faktor risiko (merokok, komorbiditas, dll)

21
6. Melakukan analisis deskriptif: waktu
§ Menggunakan histogram berdasarkan waktu
§ Disebut dengan kurva epidemik
§ Mudah dipahami secara visual
§ Menggambarkan besar KLB/wabah dari waktu ke waktu, sehingga dapat digunakan untuk
membedakan endemi atau epidemi
§ Bentuk kurva dapat mengindikasikan pola penyebaran penyakit (point source atau propagated)
§ Kurva dapat memperlihatkan kondisi saat ini (peningkatan, penurunan, atau telah selesainya
KLB/wabah)
§ Kurva dapat digunakan untuk evaluasi. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mengidentifikasi
kasus? Apakah intervensi yang dilakukan berhasil menanggulangi KLB/wabah?
§ Bila masa infeksi dan periode inkubasi diketahui, maka kurva dapat digunakan untuk memperkirakan
waktu paparan. Hal ini membantu investigasi.

22
23
Point source epidemic

24
Continuous common-source epidemic

25
Propagated epidemic

26
Mixed epidemic

27
6. Melakukan analisis deskriptif: orang
§ Menyediakan deskripsi kasus menurut karakteristik orang atau host bertujuan untuk
mengidentifikasi kasus dan orang-orang yang berisiko
§ Karakteristik “orang” yang biasa digunakan untuk deskripsi kasus:
§ Umur
§ Gender
§ Bergantung pada jenis penyakit KLB/wabah, deksripsi kasus dapat digambarkan berdasarkan
karakteristik lain yang berhubungan dengan penyebaran penyakit, seperti:
§ Pekerjaan
§ Lokasi kerja
§ Suku
§ Komorbiditas yang dimiliki
§ Merokok

28
29
6. Melakukan analisis deskriptif: tempat
§ Analisis deskriptif berdasarkan tempat tidak hanya bertujuan untuk menggambarkan
geografis saja, tetapi dapat mengindikasikan pola penyebaran dan klaster yang ada
§ Dapat dibuat spot map yang menggambarkan lokasi tempat tinggal, lokasi bekerja, atau lokas
sekolah setiap kasus
§ Analisis spasial untuk membedakan insiden penyakit antar daerah

31
John Snow: Map of cholera cases

https://blogs.cdc.gov/publichealthmatters/2017/03/a-legacy-
of-disease-detectives/
32
33
34
7. Hipotesis
§ Membangun hipotesis mengenai sumber penularan, moda transmisi, dan paparan atau faktor
risiko penyakit
§ Biasanya sudah dibangun di awal
§ Dibangun berdasarkan erdasarkan referensi ilmiah, wawancara dengan kasus, atau bahkan kurva epidemik
itu sendiri, contoh:
§ Mengapa angka kejadian tinggi pada orang yang tinggal di area tertentu?
§ Mengapa orang dengan umur tertentu memiliki risiko yang lebih besar daripada kelompok umur lainnya?

§ Menguji hipotesis
§ Membandingkan hipotesis dengan fakta yang ditemui atau melakukan epidemiologi analitik
§ Membandingka paparan antara kasus dan non kasus
§ Memperbaiki hipotesis bila perlu
§ Bandingkan dengan hasil lab atau studi lingkungan
§ Seperti penemuan virus baru merupakan andil dari laboratorium

35
8. Tindak lanjut
§ Implementasi upaya pengendalian dan pencegahan
§ Covid-19:
§ Physical distancing
§ Menggunakan masker
§ Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
§ Menjaga kebugaran tubuh

§ Perkuat surveilans
§ Disseminasi temuan

36
Jawaban latihan
§ Dilakukan pengecekan terhadap tanggal munculnya gejala, bukan analisis berdasarkan
tanggal dilaporkan saja. Karena ada keterlambatan (lag) waktu antara tanggal munculnya
gejala, tanggal pasien mencari yankes, tanggal didiagnosis dan tanggal dilaporkan. Bisa jadi
ke-12 kasus tersebut muncul di waktu yang tidak bersamaan
§ Gunakan acuan definisi KLB DBD Kemenkes RI. Setiap jenis penyakit dapat memiliki indikator
terjadinya KLB yang berbeda.
§ Bila semua kasus muncul dalam waktu bersamaan, dan oleh karena DBD dipengaruhi oleh
musim, maka bandingkan jumlah kasus saat ini dengan trend jumlah kasus beberapa bulan
sebelumnya, dan pada bulan yang sama tahun-tahun sebelumnya

37
Tugas
Perhatikan data kasus DBD pada suatu puskesmas berikut:
Bulan 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Jan 5 10 2 4 1 8
Feb 8 3 7 6 5 2
Mar 10 9 4 6 2 12
Apr 4 6 7 8 5 9
Mei 3 6 10 7 8 7
Jun 6 5 4 3 7 5
Jul 5 4 9 7 5 7
Agst 2 3 9 6 8 6
Sep 1 6 8 7 9 5
Okt 7 8 2 6 10 3
Nov 9 6 4 8 7 3
Des 5 5 10 7 4 5

38
Tugas
Di atas adalah data kasus DBD dari tahun 2000 hingga 2005.
Berikut jumlah kasus pada tahun 2006:
◦ Jan : 6
◦ Februari:
◦ Minggu 1: 2
◦ Minggu 2: 5
◦ Minggu 3 hari 1: 1
◦ Minggu 3 hari 2: 3
◦ Minggu 3 hari 3: 2

Lakukan diskusi kelompok terkait dengan jumlah kasus tersebut.

Apakah terjadi peningkatan jumlah kasus?
Apakah keadaan ini dapat dikatakan berpotensi menjadi KLB?
Apa yang Saudara laukan sebagai petugas kesehatan masyarakat di puskesmas tersebut?
39