Jawaban soal no 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Ny.H DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

1. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Padang
Alamat : Padalarang
Diagnosa : Stroke Non Hemoragik
No. RM : 203534
Tanggal masuk : 14-03-2017 jam 21.00 WIB
Tanggal dikaji : 14-03-2017 jam 21.00 WIB

2. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Sejak 2 hari yang lalu terjadi secara tiba-tiba saat
sedang bersantai dirumahnya, disertai dengan sakit
kepala, muntah (+) dengan frekuensi 3kali/hari. Klien
juga sering mengeluh pusing berputar. Pasien sadar
saat di bawa ke UGD.
b. Keluhan utama saat didata
Klien mengeluh sulit menggerakan tangan dan kaki
kanan, disertai dengan sakit kepala, muntah (+). Klien
juga mengeluh pusing berputar. Bicara pelo (+),
mulut mencong (+)
 2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien menyatakan bahwa klien mempunyai riwayat stroke 1
tahun yang lalu, Riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu.
3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos Mentis , GCS: 15 E:4 V:5 M:6
TTV
T : 200/110 mmHg
N : 84x/menit
S : 37,20 C
R : 18x/menit
Mata :
Pupil bulat, isokor ر 3 mm/±3 mm, reflek cahaya (+)/(+),
Mulut :
Disartria (+)
Jantung :
S1-S2, tidak ada suara tambahan
Paru :
Ronchi (+)
Alat Kelamin :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Atas dan bawah :
Atas 2/5 dan bawah 2/5

2. Sistem Persyarafan
a. Pemeriksaan nervus Kranial
Nervus kranial kanan kiri
N I (Olfaktorius) : normosmia
 NII (Optikus) : klien dapat membaca papan
nama perawat
N (III,IV,VI)
( Nervus Okularis) : klien dapat menggerakan
bola mata ke segala arah, bentuk pupil bulat, isokor,
Ø 3mm.
N V ( Trigeminus) : motorik membuka mulut,
mengunyah, menggigit dan dapat merasakan sensasi
kapas yang diberikan pada muka.
N VII ( Facialis) : klie dapat tersenyum
simetris.
N VIII ( Vestibularis ) : suara berbisik dapat
didengar
N IX (Glosofaringeous) dan N X (fagus) : sensasi
muntah (+)
N XI ( Assesorius ) : memalingkan kepala dapat
dilakukan mengangkat bahu
N XII (Hipoglosus) : kedudukan lidah di julurkan
defiasi kearah kanan disatria (+)

c. Rangsang meningen
Perangsangan Meningeal Kaku kuduk :
Bruzenki : positif
Kernig : positif

2. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium Tanggal 14 Maret 2017
WBC : 7.500 uL
RBC : 5,14 x 10ˆ6/uL
HGB : 14 gr/dL
HCT : 42,2 %
 PLT : 219.000 uL
Glukosa : 126 mg/dl
SGPT : 51 U/I
Creatinin : 1,04 mg/dl
b. Therapi
Infus RL 16 tpm
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Antrain 1 amp/12 jam
Inj. Citicolin 1 amp/12 jam
Tab. Betahistin 3x1 tab
Tab. Dimenhidrinat 3x1 tab
Tab. Frego 10mg 2x1 tab
Tab. Amlodipin 5mg 0-1-0
Tab. Captopril 12,5 mg 1-0-1

3. Analisa Data
Nama : Ny.H
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Sumbatan pada Gangguan aktivitas
Klien mengeluh sulit pembuluh darah dan gerak
menggerakan tangan dan kaki otak
kanan ↓
Aliran darah ke
Do : otak terganggu
Klien tampak lemah, tampak ↓
kesulitan menggerakan tangan Suplai O2 ke
dan kaki jaringan otak
menurun
↓
Defisit neurologis
↓
 - TTV : Gangguan motorik
T : 200/110 mm Hg ↓
N : 84x/menit Kelumpuhan pada
R : 18x/menit tangan dan kaki
S : 37,20 C ↓
Tidak mampu
- Nilai GCS : 15 melakukan
E:4 M:6 V:5 aktivitas
↓
Ganguan aktivitas
& gerak

2 Ds : - Sumbatan Gangguan
pembuluh darah ke komunikasi Verbal
Do : otak
- Bicara Pelo (+) ↓
- Mulut Mencong (+) Otak kekurangan
- Nilai GCS : O2
E:4 M:6 V:5 ↓
Defisit neurologis
↓
Gangguan pusat
bahasa pada lokus
temporal hemisfer
kiri
↓
Disarsea
↓
Bicara Pelo
↓
Gangguan
 komunikasi

3 Ds : Sumpatan Gangguan nyaman

Klien mengeluh pusing pembuluh darah ke nyeri
berputar, sakit kepala otak
↓
Do : Suplai O2 ke otak
Klien tampak meringis berkurang
kesakitan ↓
Merangsang
reseptor nyeri di
cortex cerebri
↓
Sensasi nyeri
↓
Nyeri kepala
↓
Gangguan nyaman
nyeri
4 Ds: Adanya kelemahan Gangguan
Klien mengeluh mual muntah jaringan yang pemenuhan
dengan frekuensi ±3kali/hari menekan area saraf kebutuhan nutrisi
Do: dikorteks serebri
Klien tampak lemas, tampak 
muntah Akan menyebabkan
pada nervus
kranialis yang
mengenai nervus
trigeminus,
glasofaringeus,
 vagus

Sehingga
kelemahan pada
otot-otot yang di
gunakan untuk
menelan dan
mengunyah serta
penurunan sensasi
kecap kecap

Intake nutrisi
kurang

PRIORITAS MASALAH :
1. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke otak kurang.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan syaraf pusat
bahasa akibat suplai O2 yang kurang
3. Gangguan aktivitas dan gerak berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan
4. Gannguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
melemahnya otot-otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan.
 Rencana Keperawatan
Nama : Ny.H

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan nyaman Gangguan rasa -Kaji TTV setiap 2 jam -Mengetahui perkembangan
nyeri berhubungan nyaman nyeri teratasi sekali klien
dengan suplai O2 ke dengan kriteria : -Diharapkan ketegangan
otak yang kurang Jangka Pendek : -Anjurkan untuk tubuh dapat berkurang
ditandai dengan : - Setelah tindakan melakukan rekreasi -Untuk
Ds : klien tidak lagi -Anjurkan keluarga mengurangi nyeri
Klien mengeluh pusing meringis kesakitan untuk memijat daerah kepala,
berputar, sakit kepala Jangka Panjang : kepala, kaki dan tangan melancarkan
Do : - Dalam 3x24 jam serta bahu pembuluh darah
Klien tampak meringis nyeri hilang -Ciptakan lingkungan dan memberikan
kesakitan - Klien bisa tenang aman dan nyaman rasa nyaman
-Memberikan rasa nyaman
- TTV : kepada klien untuk istirahat
T : 200/110 mm Hg dan menjaga klien jika
N : 84x/menit gelisah
R : 18x/menit
S : 37,20 C

- Nilai GCS : 15
E:4 M:6 V:5

2 Gangguan komunikasi Komunikasi dua arah -Dengarkan pembicaraan -Memahami dan mengetahui
berhubungan dengan dapat tercipta kembali klien kebutuhan dari klien
gangguan saraf pusat dengan kriteria : -Berikan feed back pada -Klien dapat paham dengan
bahasa akibat suplai O2 Jangka Pendek : klien bicara orang lain dan
yang kurang ditandai -Dalam 2x24 jam mengetahui kebutuhannya
dengan : bicara klien dapat -Latih klien untuk -Meningkatkan kemampuan
 Ds : - dipahami berbicara klien dalam berbicara
Do : Jangka Panjang : -Mempermudah klien untuk
- Bicara Pelo (+) -Setelah 4x24 jam -Gunakan bahasa isyarat mengerti pembicaraan
- Mulut Mencong (+) klien dapat yang baku dan umum
- Nilai GCS : berkomunikasi dengan jika ingin menyampaikan -Untuk mempercepat
E:4 M:6 V:5 lancar sesuatu hal pemulihan bicara
- Kolaborasi untuk
speech therapy

3 Gangguan aktivitas Aktivitas dan gerak -Ubah posisi klien setiap -Mencegah dekubitus akibat
gerak berhubungan klien dapat kembali 2 jam sekali penekanan jaringan
dengan kelemahan dan normal dengan kriteria -Bantu klien untuk -Membantu memenuhi
kelumpuhan yang : memenuhi kebutuhannya kebutuhan klien
ditandai dengan : Jangka Pendek : -Latih untuk melakukan -Meningkatkan kekuatan otot
Ds : -Dalam 1 minggu pergerakan
Klien mengeluh sulit kekuatan otot tangan -Dorong klien untuk -Memotivasi untuk mau
menggerakan tangan kanan dan kaki kiri berlatih sendiri menggerakkan ototnya
dan kaki kanan menjadi 5 dan tangan -Kolaborasi dengan ahli -Membantu agar klien bisa
kiri menjadi 3 fisiotherapy cepat sembuh dan
Do : Jangka Panjang : mendapatkan penerangan atau
Klien tampak lemah, -Setelah 1 minggu perawatan yang telah baik
tampak kesulitan kekuatan ototo
menggerakan tangan menjadi skala 5
dan kaki
- TTV :
T : 200/110 mm Hg
N : 84x/menit
R : 18x/menit
S : 37,20 C
 - Nilai GCS : 15
E:4 M:6 V:5

4 Gsngguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi - Berikan makan sesuai - Dengan memberikan

kebutuhan nutrisi b/d tepenuhi dengan diit sedikit-sedikit makan sesuai diit rendah
melemahnya otot-otot kriteria : secara perlahan garam dan Cholesterol
yang digunakan untuk Tujuan jangka - Kolaborasi dengan membantu proses
mengunyah dan Panjang dokter untuk penyembuhan
menelan - Tanda-tanda pemberian makan - Kolaborasi dokter untuk
Ds: malnutrisi tidak melalui NGT (naso pemberian makan via NGT
Klien mengeluh mual Terjadi gastric tube) klien tidak harus
muntah dengan - BB normal - Timbang berat Badan menelandan
frekuensi ±3kali/hari Tujuan jangka pendek setiap 3 hari atau mg mengunyahjadi makanan
Do: - Porsi makan langsung ke lambung –
Klien tampak lemas, bertambah/habis - Dengan . melakukan
tampak muntah - Klien tidak lemah penimbaangan BB
diketahui status nutrisi dan
perkembangan kondisi
sakitnya