Fakultas Farmasi-Universitas Jember F22-05.KP10.00.

01

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
Jl. Kalimantan 1 No. 2 Kampus Tegal Boto Jember 68121 Telp/Fax. (0331) 324736
Laman : www.unej.ac.id

FORM PENGAJUAN SURAT KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan/ t.m.t :
Jabatan / t.m.t :
Unit Kerja :
Angka Kredit Baru Yang Diusulkan :

Persyaratan yang harus dilampirkan sebagai berikut :

1. Syarat Umum;
2. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit;
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK) Dikjar;
4. Daftar Kegiatan Penelitian;
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK) Pengabdian Pada Masyarakat;
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK) Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi.
 Fakultas Farmasi-Universitas Jember F22-05.KP10.00.01

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
Jl. Kalimantan 1 No. 2 Kampus Tegal Boto Jember 68121 Telp/Fax. (0331) 324736
Laman : www.unej.ac.id

Nomor : /UN25.1.13/TU.9/2013 .............................

Lampiran : -
Perihal : Undangan

Yth. ………………………
Anggota Senat Fakultas Farmasi
Universitas Jember
JEMBER

Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu Anggota Senat Fakultas Farmasi pada :

Hari/Tanggal : .....................................
Jam : .....................................
Tempat : ...................................................
Acara : ............................................................

Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara kami sampaikan terima kasih.

Pembantu Dekan I,

...........................................
NIP .......................................
 Fakultas Farmasi-Universitas Jember F22-05.KP10.00.01

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
Jl. Kalimantan 1 No. 2 Kampus Tegal Boto Jember 68121 Telp/Fax. (0331) 324736
Laman : www.unej.ac.id

DAFTAR HADIR RAPAT SENAT

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS JEMBER

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

No. NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN

Lestyo Wulandari, S.Si., Apt., M.Farm.
1. Ketua
NIP 19760414 200212 2 001 1. …………………
Nuri, S.Si, Apt., M.Si.
2. Sekretaris
NIP 19690412 200112 1 007 2. …………………
Prof. Drs. Bambang Kuswandi, M.Sc, Ph.D.
3. Anggota
NIP 19690201 199403 1 002 3. …………………
Eka Deddy Irawan, S.Si., M.Sc., Apt.
4. Anggota
NIP 19750309 200112 1 001 4 ………………….
Yudi Wicaksono, S.Si., Apt., M.Si.
5. Anggota
NIP 19760724 200112 1 006 5 ………………….
Yuni Retnaningtyas, S.Si., M.Si., Apt.
6. Anggota
NIP 19780609 200501 2 004 6 ………………….
Evi Umayah Ulfa, S.Si., Apt., M.Si.
7. Anggota
NIP 19780728 200501 2 001 7. …………………
Moch. Amrun Hidayat, S.Si., Apt., M.Farm.
8. Anggota
NIP 19780126 200112 1 004 8 ………………….
Drs. Wiratmo, Apt.
9. Anggota
NIP 19591027 199802 1 001 9 ………………….
Lusia Oktora RKS., SF., M.Sc., Apt.
10. Anggota
NIP 19791003 200312 2 001 10 ………………….
Diana Holidah, SF., M.Farm., Apt.
11. Anggota
NIP 19781221 200501 2 002 11 ………………….
Lidya Ameliana, S.Si., Apt., M.Farm. Anggota
12.
NIP 19800405 200501 2 005 12………………….
Ketua Senat,

..............................................
NIP .............................................
 Fakultas Farmasi-Universitas Jember F22-05.KP10.00.01

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
Jl. Kalimantan 1 No. 2 Kampus Tegal Boto Jember 68121 Telp/Fax. (0331) 324736
Laman : www.unej.ac.id

BERITA ACARA PERTIMBANGAN RAPAT SENAT

Pada hari ini ..............., tanggal ................ bulan ............... tahun ........... Rapat Senat Fakultas
Farmasi Universitas Jember yang dihadiri oleh ..... orang anggota Senat Fakultas Farmasi
sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan kepada
Saudara : ........................... NIP .................................... Jabatan/Pangkat : ............... / ..............
untuk kenaikan jabatan fungsional dosen ke : ............... / ............... dalam bidang ilmu/mata
kuliah : ............... dengan hasil dapat dipertimbangkan berdasarkan suatu penilaian atas integritas,
kinerja, tanggungjawab dan tatakrama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh
yang bersangkutan dalam melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi sejak yang
bersangkutan menduduki Jabatan terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan ini
dilaksanakan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ...............................
Ketua Senat,

....................................
NIP .............................................