LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Dosen Pembimbing :
YOGA KERTAPATI , M.Kep., SP.Kep.Kom.

Disusun oleh :
Dimas Baskara Saputra
(1920050)

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021

Tim Keperawatan Gerontik | 1

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES HANG TUAH SURABAYA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A. MILLER

Nama Wisma : Mawar Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2021

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ib. A
Umur : 57 thn
Agama : Islam
Alamat asal : Gresik
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SMP
Status : Janda
Sumber Pendapatan : Hasil uang usaha kos-kosan
Riwayat Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal datang : 24 Mei 2021 Lama Tinggal di Panti : 3 Hari
Sistem Pendukung : Anak dan cucu
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. S
Hubungan : Anak
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gresik Telp : 081xxxxxxxxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Ib. A mengatakan sering mengeluh pusing sewaktu-waktu, saat pusing penglihatan
menjadi kabur, selalu merasa pusing disaat bangun tidur, pusing yang dirasakan
seperti nyut-nyutan dan hilang timbul dengan skala nyeri 3 (1-4), nyeri pada sendi
Keluhan 3 bulan terakhir: Ib. A mengatakan sekarang lebih sering merasa pusing dan nyeri sendi

Riwayat Penyakit: Ib.A mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi kurang lebih 5 tahun yang
lalu

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Ib.A mengatakan biasanya anaknya menyuruh
tetangganya yang perawat untuk memeriksa tekanan darahnya dan saat nyeri kepalanya timbul maka Ib.A tidur
untuk mengurangi rasa sakit kepala

Ib.A hanya mengkonsumsi obat pereda pusing saat pusing dikepalanya muncul
Obat-obatan:

Riwayat Alergi: Ib. A mengatakan tidak memiliki alergi apapun

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : V
Perubahan BB : V

Perubahan nafsu makan : V

Masalah tidur : V
Kemampuan ADL : BB : 40 Kg TB : 140 cm
Suhu : 36◦ C Nadi : 90x / menit
Tekanan Darah : 170/90 mmhg Repirasi : 18x / menit

Tim Keperawatan Gerontik | 2

 KETERANGAN : Klien mengatakan sering merasa kelelahan dan klien tampak
meringis serta terkadang kesulitan untuk tidur apabila pusing
dikepalanya muncul

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V

Tim Keperawatan Gerontik | 3

 Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Lembab : V
Pola penyembuhan lesi : V
KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak ada masalah pada sistem integumen dan
tidak pernah mengalami luka sampai memar-memar yang parah

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : V
Pembengkakan kel. : V
Limfe
Anemia : V
KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak pernah mengalami anemia

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V

Gatal pada kulit kepala : V

Rambut Rontok : V

KETERANGAN : Ib. A mengatakan sakit kepala dan merasa pusing terutama Saat bangun tidur,
rasanya seperti nyut-nyutan dan hilang timbul

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
V
(kabur)
Konjungtiva : V
(Anemis)
Sklera (Ikterik) : V

Pakai kacamata : V

Strabismus : V

Kekeringan mata : V
Nyeri : V
Gatal : V
Photobobia : V
Diplopia : V

Riwayat infeksi : V
Riwayat katarak : V

KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan tapi terkadang
penglihatan sedikit kabur saat merasa pusing dikepala , tidak ada katarak atau
penyakit lainnya, konjungtiva anemis,sclera tampak simetris

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran V
Discharge V
Tinitus V
Vertigo V

Tim Keperawatan Gerontik | 4

 Alat bantu dengar : V
Riwayat infeksi : V
Kebiasaan membersihkan telinga : V
Dampak pada ADL : Tidak terdapat dampak pada ADL
KETERANGAN : Ib. A mengatakan setiap hari saat mandi klien jarang
membersihkan telinga, fungsi pendengaran sebelah kiri
sedikit terganggu, namun Ib.A masih dapat mendengarkan
dan menjawab pertanyaan dengan baik

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : V
Discharge : V
Epistaksis : V
Obstruksi : V

Snoring : V

Alergi : V

Riwayat infeksi : V
Gangguan : V

Penciuman
Bentuk (Simetris) : V

KETERANGAN : Kedua lubang hidung simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik
dibuktikan dengan Ib.A dapat membedakan wangi balsam dan minyak
kayu putih

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : V
Kesulitan menelan / : V
mengunyah
Lesi : V

Perdarahan gusi : V

Caries : V

Perubahan rasa : V
Gigi palsu : V
Riwayat Infeksi : V
Mukosa (Lembab) : V
Pola sikat gigi : Ib.A mengatakan sikat gigi 1x sehari
KETERANGAN : Mukosa tampak kering, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada,
Ib.A mengatakan dapat membedakan rasa makanan seperti asin,
manis, pahit, dan asam. Lidah berwarna merah muda

9. Leher
Ya tid
ak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
Pembesaran : V

Kelenjar Thyroid
: Kelenjar Thyroid
terlihat tidak ada
benjolan
KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid seperti terdapat
benjolan dileher ,tidak ada nyeri tekan, bisa digerakan secara memutar,kanan
maupun kiri

Tim Keperawatan Gerontik | 5

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : V
Nafas pendek : V
Hemoptisis : V

Tim Keperawatan Gerontik | 6

 Wheezing : V
Ronchi : V
Asma : V
Retraksi : V
KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak memiliki keluhan pada sistem pernafasan dan
dapat bernafas dengan baik

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : V
Palpitasi : V
Dipsnoe : V
Paroximal nocturnal : V

Orthopnea : V

Murmur : V

Edema : V

KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak memiliki keluhan pada sistem kardiovaskuler

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : V
Nausea / vomiting : V
Hemateemesis : V
Perubahan nafsu makan : V
Massa : V
Jaundice : V

Perubahan pola BAB : V

Melena : V

Hemorrhoid : V
Pola BAB : Feses normal, BAB 1x sehari.
KETERANGAN : Ib.A mengatakan tidak ada gangguan pada nafsu makannya dan
BAB 1x sehari dan tidak terasa sakit

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : V
Frekuensi : V
Hesitancy : V
Urgency : V
Hematuria : V

Poliuria : V
Oliguria : V
Nocturia : V
Inkontinensia : V

Nyeri berkemih : V
Pola BAK : BAK lancar 2x sehari
KETERANGAN : Ib.A mengatakan frekuensi BAK 2x sehari. Warna urine kuning
dengan bau khas urine

Tim Keperawatan Gerontik | 7

14. Reproduksi (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi :

Tim Keperawatan Gerontik | 8

 Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : V
Discharge : V
Postcoital bleeding : V
Nyeri pelvis : V
Prolap : V
Riwayat menstruasi : Ib.A sudah menopause
Aktifitas seksual : V
Pap smear : V
KETERANGAN : Ib.A mengatakan sudah mengalami menopause sejak 10 tahun yang
lalu

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V
Bengkak : V
Kaku sendi : V

Deformitas : V
Spasme : V
Kram : V

Kelemahan otot : V
Masalah gaya berjalan : V
Nyeri punggung : V
Pola latihan : Pemijatan
Postur Tulang Belakang : Terlihat sedikit membungkuk kedepan
Dampak ADL : -
Ekstremitas : Kekuatan Otot : lemah Tremor :-
Rentang Gerak : 45 rom adduksi
(gerakan mendekati badan) Edema kaki : -

Penggunaan Alat Bantu : Saat berjalan terkadang

memegang dinding atau
dibantu berjalan oleh ananya

Refleks : Bicep :- Knee :-

Tricep :- Achiles :-

KETERANGAN : Klien mengatakan sering pusing, dan tengguk terasa berat, badan
terasa berat , susah tidur, nyeri sendi

16. Persyarafan
Y Tidak
a
Headache : V
(Sakit kepala)
Seizures : V
(kejang)
Syncope : V
(pingsan)
Tic/tremor : V
Tim Keperawatan Gerontik | 9
Paralysis : V
(lumpuh)
Paresis : V
(gangguan gerakan)
Masalah memori : V

KETERANGAN : Ib. A mengatakan sering mengalami sakit kepala dan terkadang

membuat susah bergerak

Tim Keperawatan Gerontik | 10

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
Psikososial YA Tidak
Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V

Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil keputusan : V
Kesulitan konsentrasi : V
Mekanisme koping :
Ib. A mengatakan dapat menyelesaikan masalah
yang dihadapi sekarang dan selalu berserah diri
kepada Allah
Persepsi tentang kematian : Ib. A mengatakan kematian adalah takdir allah

Dampak pada ADL : Ib.A mengatakan masalah yang dihadapi seperti insomnia mengakibatkan
susah tidur dimalam hari

Spiritual
• Aktivitas ibadah : Ib.A beragama islam dan rajin Sholat 5 Waktu

• Hambatan : saat sholat posisi ruku’ dan sujud punggung dan tumit terasa nyeri

Aktivitas Rekreasi : Untuk mengisi waktu luang Ib.A sering menonton tv

Aktivitas Interaksi : Selama interaksi Ib.A menunjukan sikap kooperatif dan perilaku baik

6. LINGKUNGAN :

• Kamar : Kamar Ib.A terlihat Bersih dan nyaman

• Kamar mandi : Kamar mandi Ib.A terlihat Lantai kering, tidak licin, terdapat pegangan di
dinding
• Dalam rumah.wisma : -

• Luar rumah : Suasana lingkungan diluar rumah Ib.A tampak tentram dan bersih

Tim Keperawatan Gerontik | 11

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Pemeliharaan Kesehatan Diri 0 5 5

2 Mandi 0 5 5

3 Makan 5 10 5

4 Toilet (Aktivitas BAB & BAK) 5 10 5

5 Naik/Turun Tangga 5 10 5

6 Berpakaian 5 10 10

7 Kontrol BAB 5 10 10

8 Kontrol BAK 5 10 10

9 Ambulasi 10 15 10

10 Transfer Kursi/Bed 5-10 15 5

Interpretasi:

0-20 : Ketergantungan Penuh

21-61 : Ketergantungan Berat
62-90 : Ketergantungan Sedang
91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian skore yang didapat adalah 70 = ketergantungan sedang

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Hari: Rabu
Musim : dingin
Bulan: Mei
Tanggal : 26
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : -
Propinsi: Jawa Timur
Wisma : -
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien,
Klien menjawab :
1) kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Klien Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79
4). 74 (salah) 5). 60 (salah)
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)

Tim Keperawatan Gerontik | 12

6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambilmenunjukan benda tersebut (kursi dan
meja)).

Klien menjawab:
1). kursi
2). meja

Tim Keperawatan Gerontik | 13

 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, dan, atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
Pasien mengambil kertas
5). Lipat dua
Pasien melipat menjadi dua
6). Taruh dilantai.
Pasien menaruh kertas dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
Pasien hanya mengatakan iya (salah)
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
Pasien menggambar segi lima yang saling bertumpuk
dengan baik

30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian skore yang didapat 27 = tidak ada gangguan kognitif

3. Tingkat Kerusakan Intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

V 1 Tanggal berapa hari ini ?
V 2 Hari apa sekarang ?
V 3 Apa nama tempat ini ?
V 4 Dimana alamat anda ?
V 5 Berapa umur anda ?
V 6 Kapan anda lahir ?
V 7 Siapa presiden Indonesia ?
V 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
V 9 Siapa nama ibu anda ?
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH 10
Intrepretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan salah= 3, fungsi intelektual utuh

Ket :
a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar
b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atassekolah
menengah atas
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan menggunakanktriteria
pendidikan yang sama

Tim Keperawatan Gerontik | 14

4. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 Rabu, 24 Mei 2021 jam 11.00 10 detik

2 Rabu, 24 Mei 2021 jam 12.00 10 detik

3 Rabu, 24 Mei 2021 jam 13.00 12 detik

Rata-rata Waktu TUG 10,6 detik

Kesimpulan : berdasarkan hasil pengkajian didapatkan rata-rata 10,6 detik = rendah resiko jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

5. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Keterangan : berdasarkan hasil pengkajian didapatkan skore 5 = tidak depresi
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Tim Keperawatan Gerontik | 15

6. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 2 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0

setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 3 0
makan makanan yang keras

Tim Keperawatan Gerontik | 16

 6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 2 0

7. Lebih sering makan sendirian 2 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0

setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 1 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

No Jenis pemeriksaan Diagnostik Tanggal Hasil
Pemeriksaan
1 Laboratorium -

2 Radiologi -

3 ECG -

4 USG -

5 CT-Scan -

6 Lainnya

8. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama

Tim Keperawatan Gerontik | 17

 Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Keterangan : berdasarkan hasil pengkajian didapatkan skore 10 = fungsi baik

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, ……

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, 5 kali sehari
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Tim Keperawatan Gerontik | 18
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, Tidak terdapat gangguan……………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

Tim Keperawatan Gerontik | 19

 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1.
DS : Agen pencedera Nyeri akut
Px mengatakan mengeluh nyeri sakit fisiologis Peningkatan SDKI (D.0077)
kepala tekanan vaskuler selebral Hal : 172
dan iskemia
DO :
1. Tampak meringis
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Sulit tidur
4. Tekanan darah meningkat
5. P = sakit di bagian kepala
Q= seperti nyut-nyutan
R= sakitnya menyebar ke seluruh
kepala
S= skala 3 (0-4)
T= hilang timbul
6. TTV:
TD : 170/90 mmHg
N : 90x/menit
S : 36◦C
R : 18x/menit

2.
DS : Kekakuan sendi Gangguan mobilitas
Px mengatakan nyeri pada punggung fisik
dan tungkak saat sholat dan mandi SDKI (D.0054)
Hal : 124
DO ;
1. Kekuatan otot menurun
2. Sendi kaku
3. Gerakan terbatas

3.
DS : Kelemahan Defisit perawatan diri
Px mengatakan mandi 1 kali sehari SDKI (D.0109)
karna sulit saat beraktifitas dan sulit Hal : 240
berjalan ke kamar mandi
DO :
1. tidak mampu mandi, ke toilet
2. minat melakukan perawatan diri
kurang

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis Peningkatan tekanan vaskuler selebral dan
iskemia SDKI (D.0077) Hal : 172
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi SDKI (D.0054) Hal : 124
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan SDKI (D.0109) Hal : 240

Tim Keperawatan Gerontik | 20

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1. setelah dilakukan Observasi 1. Agar dapat memonitor
1 Nyeri akut tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
berhubungan kepada klien selama 1 x lokasi,karakteristik,durasi frekuensi,kualitas,intensita
dengan agen 24 jam diharapkan ,frekuensi,kulaitas,intensi
pencedera s nyeri yang dirasakan
tingkat nyeri menurun tas nyeri pasien
fisiologis
peningkatan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar dapat memonitor
tekanan 1. Kemampuan 3. Identifikasi faktor yang
tingkatnyeri yang
vaskuler menuntaskan memperberat dan
dirasakan pasien
selebral dan aktivitas meningkat memperingan nyeri
iskemia 2. Keluhan nyeri Terapeutik 3. Agar dapat mengetahui
menurun 4. Berikan teknik faktor apa saja yang dapat
SDKI (D.0077) 3. Meringis menurun nonfarmakologis memeperberat dan
Hal : 172 4. Kesulitan tidur aromaterapi untuk memperingan nyeri
menurun mengurangi rasa nyeri 4. Memfasilitasi
5. Perasaan tertekan 5. Fasilitasi istirahat dan pengurangan rasa nyeri
tidur yang dirasakan pasien
menurun
Edukasi dengan aromaterapi
6. Ketegangan otot 6. Jelaskan penyebab dan
menurun 5. Istirahat sangat dianjurkan
pemicu nyeri untuk mengurangi
7. Pola nafas membaik 7. Anjurkan memonitor
8. Tekanan darah kelelahan
nyeri secara mandiri
membaik 6. Agar pasien dapat
Intervensi Utama : mengetahui penyebab dan
Luaran Utama : pemicu nyeri yang
Manajemen Nyeri
Tingkat Nyeri dirasakan
SIKI (I.08238)
SLKI (L.08066) 7. Melatih pasien agar dapat
Hal : 201
Hal : 145 melakukan monitoring
nyeri secara mandiri

22 Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui berapa

2 Gangguan tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri skala nyeri dan keluhan
mobilitas fisik kepada klien selama 1 x dan keluhan fisik lainnya yang dirasakan pasien
berhubungan 24 jam diharapkan 2. Monitor frekuensi 2. Untuk mengetahui
dengan mobilitas fisik meningkat jantung dan tekanan frekuensi jantung dan
darah sebelum memulai
kekakuan dengan kriteria hasil : tekanan darah saat akan
mobilitas
sendi 1. Kekuatan otot melakukan mobilitas fisik
meningkat Terapeutik
SDKI (D.0054) 3. Fasilitasi aktivitas 3. Untuk membantu aktivitas
Hal : 124 2. Nyeri menurun mobilitas
3. Kaku sendi menurun dengan alat bantu
(tongkat) 4. Untuk membantu pasien
4. Gerakan terbatas
4. Libatkan keluarga untuk dalam meningkatkan
menurun
5. Kelemahan fisik membantu pasien dalam pergerakan
menurun meningkatkan 5. Agar pasien dapat
pergerakan melakukan mobilitas
Edukasi sederhana secara mandiri
Luaran Utama:
5. Ajarkan mobilisasi
Mobilitas Fisik sederhana yang harus
SLKI (L.05042) dilakukan (duduk
Hal : 65 ditempat tidur, pindah
dari tempat duduk ke
kursi, pindah dari kursi
ke kamar mandi )

Intervensi Utama :
Dukungan Mobilisasi
SIKI (I.05173)
Hal : 30

Tim Keperawatan Gerontik | 21

3. Setelah dilakukan Observasi 1. agar dapat
Defisit tindakan keperawatan 1. Monitor tingkat mengidentifikasi sejauh
3 perawatan diri kepada klien selama x kemandirian mana tingkat kemandirian
berhubungan 24 jam diharapkan Terapeutik pasien
dengan perawatan diri meningkat 2. Dampingi dalam 2. memberikan support
kelemahan dengan kriteria hasil : melakukan perawatan dalam proses perawatan
SDKI (D.0109) 1. Kemampuan mandi diri sampai mandiri
diri
Hal : 240 meningkat 3. Fasilitasi kemandirian,
3. memberikan bantuan
2. Kemampuan ke toilet bantu jika tidak mampu
BAK meningkat melakukan perawatan apabila diperlukan dalam
3. Minat melakukan diri melakukan perawatan diri
perawatan diri Edukasi pasien
meningkat 4. Anjurkan melakukan 4. agar pasien mampu secara
4. Mempertahankan perawatan diri secara konsisten melakukan
kebersihan diri konsisten sesuai perawatan diri secara
meningkat kemampuan
mandiri disetiap harinya
Intervensi Utama :
Luaran Utama:
Dukungan Perawatan Diri
Perawatan Diri
SIKI (I.11348)
SLKI (L.11103)
Hal : 36
Hal : 81

Tim Keperawatan Gerontik | 22

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl & Tgl &

No Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
Jam Jam

1. Rabu, Nyeri akut 1. mengidentifikasi DBS Kamis S: DBS

26 Mei SDKI (D.0077) lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kulaitas,intensitas nyeri 27 Mei Px mengatakan masih merasa pusing tetapi tidak
2021 Hal : 172 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2021 sesakit sebelum menggunakan oromaterapi
(07.00 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri (07.00
WIB) WIB) O:
4. Memberikan teknik nonfarmakologis aromaterapi untuk mengurangi
1. Px tampak pusing dan mata tampak rabun
rasa nyeri
2. P = sakit di bagian kepala
5. Menganjurkan untuk istirahat dan tidur
Q= seperti nyut-nyutan
6. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
R= sakitnya menyebar diseluruh kepala
7. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
S= skala 2 (0-4)
T= hilang timbul
3. TTV:
TD : 170/90 mmHg
N : 90x/menit
S : 36◦C
R : 18x/menit

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2. Rabu, 26 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik yang dirasakan DBS Kamis DBS
Mei SDKI (D.0054) pasien 27 Mei S:
2021 Hal : 124 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai 2021 Px mengatakan saat sholat dengan posisi ruku’ dan
(08.00 mobilitas (08.00
sujut punggung dan tungkak terasa nyeri
WIB) 3. Memfasilitasi aktivitas pasien dengan alat bantu (tongkat) WIB)
4. Melibatkan dan mengajak keluarga untuk membantu pasien dalam Px mengatakan kalau mandi dengan berdiri terlalu
meningkatkan pergerakan lama terkadang tungkak kaki terasa nyeri dan tangan
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana duduk ditempat tidur, pindah dari terasa nyeri karena mengangkat gayung yang terisi
tempat duduk ke kursi, pindah dari kursi ke kamar mandi ) air penuh

O: Pada saat dilakukan pengkajian px tampak

Tim Keperawatan Gerontik | 15
 memegang kakinya sembari dipijat perlahan

A: masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

3. Rabu, Defisit perawatan diri 1. Memonitor tingkat kemandirian DBS Kamis S: px tampak susah berjalan, aktivitas di bantu oleh DBS
26 Mei SDKI (D.0109) 2. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 27 Mei pengasuh
2021 Hal : 240 3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan 2021
(09.00 perawatan diri (09.00 O: px mengatakan mandi 1 x sehari karna kesulitan
WIB) 4. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai WIB) saat beraktifitas
kemampuan dengan membuat jadwal harian aktivitas yang dilakukan A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi
tiap harinya
P: lanjutkan intervensi

Tim Keperawatan Gerontik | 15