PANITIA USBN DAN US

SEKOLAH DASAR
KECAMATAN SINDANG
Jl. Raden Singalodra No 42/a Telp 0234-272506 Sindang – Indramayu 45222

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SD
KECAMATAN SINDANG
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ........................ tanggal ................................. bulan April tahun dua ribu sembilan
belas, bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu, telah dilaksanakan serah
terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) Ujian Sekolah Berstandar Nasional Sekolah Dasar,
antara, antara:

1. Nama : …………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat kantor : …………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MALIK IBRAHIM, S.Pd.

NIP : 196501131986101002
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
Alamat Kantor : Jl. MT. Haryono No. 56 Sindang – Indramayu Telp. (0234) 274190
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) Ujian Sekolah
Berstandar Nasional Sekolah Dasar Tahun 2018/2019, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pihak pertama menyerahkan Lembar Jawaban Komputer (LJK) Ujian Sekolah Berstandar
Nasional Sekolah Dasar Tahun 2018/2019 kepada pihak kedua yaitu:
Jumlah Peserta Jumlah
Nama Jumlah
No. Mata Pelajaran Peserta tidak Amplop Keterangan
Kecamatan SD
USBN hadir LJK
Bahasa Rincian
Indonesia jumlah LJK
sebagaimana
Matematika
terlamir
IPA

2. Pihak kedua menerima Lembar Jawaban Komputer (LJK) Ujian Sekolah Berstandar Nasional
Sekolah Dasar Tahun 2018/2019 tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang menerima, Yang menyerahkah,

MALIK IBRAHIM, S.Pd. ..……………………….

NIP 196501131986101002 NIP
Saksi-saksi

1. Tanda tangan: 2. Tanda tangan:

Nama : ………………………………. Nama : ................................................

NIP : ………………………………. NIP : .................................................
Jabatan : ................................................. Jabatan : ..................................................