FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Julia Putri Tempat Praktik : Ruang Dahlia

NIM : PO.62.20.1.19.413 Tanggal Praktik :06-09-2021 s.d. 09-09-2021

I. PENGKAJIAN
Identitas Klien

Nama : Nn. S Sumber Informasi : Klien dan keluarga

Usia : 23 tahun Nama Keluarga Dekat klien
Jenis Kelamin Alamat : perempuan yang dapat Dihubungi :
No Telepon Status : jl. Mutiara1 Ny. N
Pernikahan Agama : 08125034598 Status
Suku Pendidikan : Belum menikah Alamat :
Pekerjaan Lama : NoTelepon : Ibu kandung klien
Bekerja Islam Pendidikan Pekerjaan : jl. Mutiara1
No RM : Dayak : -
Tgl Masuk : D3 Keperawatan : Sma
Tgl Pengkajian : Belum bekerja Ibu rumah tangga
: -
:
13.49.01
: 04-09-2021
: 07-09-2021
:

Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian pimggang sebelah

kanan setelah post operasi
2. Lama Keluhan : Pada awal masuk RS

3. Kualitas Keluhan : Nyeri dirasakan seperti teriris

4. Faktor Pencetus : Klien di diagnosa mengalami batu renal (Batu Ginjal)

5. Faktor Pemberat : Nyeri dirasakan ketika klien bergerak

6. Upaya Yang telah dilakukan : Klien hanya berbaring dan ketika obat anti nyeri diberikan,
nyeri berkurang
7. Diagnosa Medis : Batu Renal + Hidrofrosis (HN)
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan, nyeri dirasakan seperti teriris, nyeri
dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan, skala nyeri 6 (sedang), nyeri timbul pada saat klien bergerak.

Saat MRS
Pada awal masuk rumah sakit. Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang sebelah kanan. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan di igd, klien di diagnosa menderita batu renal sehingga klien harus menjalani operasi untuk
menghilangkan batu renal pada ginjal klien. Kemudian setelah selesai dilakukan perawatan di igd, klien akhirnya
dirawat inap di ruang dahlia.
 Saat Pengkajian
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan, nyeri dirasakan seperti teriris, nyeri
dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan, skala nyeri 6 (sedang), nyeri timbul pada saat klien bergerak.
Keadaan umum klien lemah, klien tampak pucat, klien tampak belum bisa bergerak dikarenakan setelah operasi dan
nyeri yang dirasakan, klien terpasang infus pump

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama dan pernah di lakukan tindakan operasi

Penyakit yang pernah dialami

Klien sebelumnya juga pernah mengalami batu renal

Kecelakaan (jenis & waktu)

Tidak ada

Operasi (jenis & waktu)

Jenis: explorasi renal dextra k/p neoimplanrasi uretra
Waktu : 07-08-2021

Penyakit
1) Kronis : tidak dikaji
2) Akut : tidak dikaji
d. Terakhir masuk RS :

Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( )

Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kopi Alcohol

Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Riwayat Keluarga
Genogra
Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Bersih Tidak dikaji
Bahaya Kecelakaan Polusi Tidak ada
Ventilasi Pencahayaan baik

Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/ dandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di TT 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 4
Naik Tangga 0 4

Pemberian skor:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu (tongkat/.splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain…………..
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidak mampu

Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola 1x sehari …………………………………
…..
Konsistensi padat …………………………………
…..
Warna & Bau Kuning kecoklatan dan bau …………………………………
khas amoniak …..
Kesulitan Tidak ada …………………………………
…..
Upaya Mengatasi Tidak ada …………………………………
…..
BAK Frekuenssi/ pola …………………………………
…..
Konsistensi …………………………………… …………………………………
…..
Warna & Bau …………………………………… …………………………………
…..
Kesulitan …………………………………… …………………………………
…..
Upaya Mengatasi …………………………………… …………………………………
…..
Pola Istirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. 11.00-14.00 Kadang-kadang, 11.00-14.00
Siang Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyaman dan
nyeri agak berkurang
Kebiasaan sebelum tidur Bermain game Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Tidur Lamanya; jam…s.d. 21.00-05.00 21.00-05.00
Malam Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyaman dan
nyeri agak berkurang
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa berdoa
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi 2x sehari Kadang-kadang
Penggunaan sabun Setiap mandi jarang
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Melap diri
Keramas Frekuensi 1x sehari Tidak ada
Penggunaan Sampo Setiap keramas Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Sikat Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Gigi Penggunaan pasta gigi Setiap mandi dan sesudah Kadang-kadang
makan
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan Keputusan
Masalah utama terkait
perawatan di RS/ penyakit (biaya dll)
Upaya yang dilakukan
Harapan setelah perawatan
Perubahan yang dirasa setelah sakit

Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga
Sistem Pendukung
Kesulitan dalam Keluarga
Masalah tentang peran/
hubungan dengan keluarga
selama perawatan di RS
Masalah hubungan dengan
keluarga selama perawatan di
RS
Upaya yang dilakukan
: …………………………………………………………………………
: …………………
: Suami/istri/anak/tetangga/tema/saudara/tidak ada/
: Lain-lain, sebutkan
: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………… ( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) HUbungan dengan pasangan ( ) Hubungan dengan anak
: ( ) Lain-lain sebutkan
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………...
: …………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………
…………………

…………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………
…………………
Pola Komunikasi
Bicara ( ) normal ( ) bahasa utama
( ) tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian ( ) afek
( ) mampu mengerti pembica – Raan
orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu …………………………………………………….
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut …………………………………………
…….
 Pantangan adat dan agama yang …………………………………………
Dianut …….
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,- ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) Rp. ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta ( ) > Rp. 2
500.000,- - 1 juta juta

Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit. ( ) Tidak ada ( ) Ada
Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti
…………………………………………………..

Pola Nilai dan Kepercayaan

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? ( ) Ya ( ) Tidak
Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
5.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran …………………………………………………………………………………………
…………
Tanda-tanda Vital Tekanana Darah mmHg Nadi x/ mnt
Pernafasan x/ mnt Suhu 0C
Kepala dan Leher
Kepala Bentuk ……………………………………… Masa
Distribusi Rambut …………………… ……………………………………………..
Warna kulit kepala
………………………..
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan ……………………
Mata Bentuk ……………………………………… Konjungtiva
…………………………………..
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( ) pin point ( ) midriasis ( ) miosis

Tanda Radang : ……………………………………………………………………………………

Fungsi Penglihatan ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..……. Ki………./ Ka………
( ) Silinder
Ki .……/ Ka ……….
Pemeriksaan Mata Terakhir …………………………………………………………
….
 Riwayat Operasi …………………………………………………………
….
Hidung Bentuk ……………………………………… R. Alergi
Warna ………………………………………. ……………………………………..
Pembengkakan ………………………… Cara mengatasi
Nyeri tekan ……………………………… …………………………..
Perdarahan ……………………………… Penyakit yang pernah terjadi ………
Sinus ………………………………………… Frekuensi
……………………………………
Cara mengatasi
…………………………..
……………………………………………
………
 Mulut & Warna bibir Karies
Tenggorokan ……………………………… …………………………………………
Mukosa Kesulitan menelan ………………………
…………………………………… Gigi geligi
Ulkus ……………………………………
………………………………………… Sakit tenggorokan ………………………
Lesi Gangguan bicara …………………………
…………………………………………… Pemeriksaan gigi terakhir…………….
Massa ………………………………………………
………………………………………. ……
Warna lidah
………………………………
Perdarahan gusi ………………………
Telinga Bentuk Fungsi pendengaran ……………………
……………………………………… ABD
Warna …………………………………………….
………………………………………. Masalah yang terjadi ………………….
Lesi ………………………………………………
…………………………………………… …… Upaya untuk mengatasi
Massa ……………..
………………………………………. ………………………………………………
Nyeri ……
…………………………………………
Leher Kekakuan Tiroid
…………………………………. …………………………………………
Nyeri/nyeri tekan …………………… Limfe
Massa ………………………………………….
………………………………………. Trachea
Keterbatasn gerak ……………………. ………………………………………
Vena Keluhan
jugularis…………………………… ……………………………………..
Upaya untuk mengatasi …………….

Dada
Bentuk Pergerakan dada
……………………………………………………. …………………………………..
Pola nafas Massa
………………………………………………. ……………………………………………………
Nyeri/ nyeri tekan Peradangan
…………………………………… …………………………………………..
Taktil fremitus
…………………………………………

Jantung
- Perkusi ………..…………………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi ….…………………………………………………………………………………………………………….
Paru
- Perkusi ………………………………………………………………………………………………………………………
- Auskultasi ………………………………………………………………………………………………………………….

Payudara dan Ketiak

Benjolan Nyeri ………………..
………………………………………………. …………………………………..
Bengkak .. Kesimetrisan
……………………………………………. …………………………………………
Abdomen
Inspeksi Perkusi ……………..
…………………………………………………. …………………………………..
Palpasi …. Auskultasi
………………………………………………. ……………………………………………..

Genetalia
Inspeksi Palpasi ……………..
…………………………………………………. …………………………………..

Perempuan : Laki-laki:
- Siklus menstruasi ……………………… - Keluhan
- Kontrasepsi ………………………………………
……………………………….
- Kehamilan
…………………………………
- Keluhan
…………………………………….

Ekstremitas
Kekuatan otot ………………………………………. Pergerakan ………….
Kontraktur ………………………………..
……………………………………………. Pembengkakan ..
Deformitas ………. ……………………………………
…………………………………… Nyeri
Edema ……….. ……………………………………………………..
………………………………………… Pus/ luka
Reflek : ……………………………………………….
- Bisep Sensasi:
………………………………………… - Raba/ sentuh ……………………………..
 - Trisep - Panas
………………………………………. …………………………………………
- Brakhioradialis - Dingin
…………………………. ………………………………………..
- Patellar - Tekanan/ tusuk
…………………………………….. ………………………….
- Achiles - Babinsky
……………………………………… …………………………………….

Kulit dan kuku

Kulit: Kuku:
- Warna - Warna
………………………………………… ……………………………………..
- Jaringan parut ……………………………. - Lesi
- Lesi ………………………………………..
……………………………………………… - Bentuk
- Suhu ……………………………………..
……………………………………………. - CRT ………………………………………
- Tekstur
………………………………………..
- Luka
…………………………………………….
………………………………………………
Punggung
Inspeksi Palpasi ……………..
…………………………………………………. …………………………………..

Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Pengobatan

Tgl Terapi Pengobatan & Dosis Implikasi Keperawatan