PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 321009, Faks.( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

Boyolali, 27 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
di
BOYOLALI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama MEISA RENI KUMALA W NIP 19910509 201902 2 003
Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 3 Tahun/ 3 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Wonosegoro II

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

IV LAMANYA CUTI
selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 10 Juni 2019 s/d 10 September 2019
3 Bulan ...................................... ............................

V CATATAN CUTI *****

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N - 2 4. CUTI MELAHIRKAN
N - 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
 VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT TELP. 085606805001
Seling 01/01 Karangjati,Wonosegoro
Hormar saya

MEISA RENI KUMALA W,AMK

Pangkat
NIP19910509 201902 2 003

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Wonosegoro II

Kabupaten Boyolali

dr. S u g i t o
Penata
NIP. 19740706 201001 1 006

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boyolali

dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA

Pembina tingkat I
NIP. 19711009 200212 2 006

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelun PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasanya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya