KARTU KENDAll PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 n ' menderita COVID -19?

(tiga) bulan setelah semb uh

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petuqas 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
Nama lansia (~6 0 tahun ): maka vaksin tidak dapat diberikan
NIK 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
Tanggal Lahir untuk naik 10 anak tangga?
No. HP
Alamat 2. Apak ah Anda sering merasa
Vaksi n yang kelelahan?
diberikan pada 3. Ap akah Anda memili ki paling
dosis 1
sedikit 5 dari 11 penyakit
_. _. (Hipertensi, diabetes, kanker ,
.-. - _ .. -- -- -.---- - - _. -- -- -- --- _.
SKRINING penyakit paru kronis, serangan
No Pemeriksaan Hasil Tindak Laniut jantung, gagal jantung kongestif,
1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinas i ditunda nyeri dada , asma, nyeri sendi,
sarnpai sasaran sembuh stroke dan penya kit ginjal)?
2 Tekanan Darah Jika tekana n darah >180/110 mmHg
4. Apakah And a mengalam i kesulitan I
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
berjalan kira-kira 100 sampai 200 I
meter?
kem udian
Ap akah A nda menga lami penurunan
Jika masih tinggi maka vaksinasi
berat badan yang bermakna dalam
ditunda samoai terkontrol
setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberika n di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petug as:

Apakah Anda memiliki riwayat alergi Sakit D LANJUT VAKSIN

berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat I D TUNDA

lainnya karena vaksin? D TlDAK DIBERIKAN

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupaka n kontraindikasi HASIL VAKSINASI
untuk vaksi nasi ke-2
Apaka h And a memiliki riwayat alergi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaks inasi COVlD -19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika I Tangga l vaksinas i:
auto imun seperti lupus. sedang dalam kondisi akut atau
belum terkendali L Jam Vaksinasi:
3 Apakah And a sedang mendapat Jika Ya: vaks inasi ditunda dan dirujuk
pengobatan untuk gangguan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah , HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk Paraf petuga s:
darah/transfus i?
D Tanpa keluhan

4 Apak ah Anda sedang mendapat
pengobatan immunosupressant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apak ah Anda memiliki penyakit jantung
berat atau asma dalam keadaan sesak?
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Ada keluhan
D Sebutkan keluhan iika ada,
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

6 Apa kah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3