SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SEM GINTIG

TEMPAT ,TANGGAL LAHIR : SALANG TUNGIR, 10 JANUARI 1962

JENIS KELAMIN ` : LAKI - LAKI

AGAMA : KRISTEN PROTESTAN

ALAMAT : JL.SISINGAMANGA RAJA KM.11 MEDAN

ORANG TUA DARI :

NAMA : ALEXANDER HAGANTA GINTING

TEMPAT ,TANGGAL LAHIR : BELAWAN, 15 MARET 1997

JENIS KELAMIN ` : LAKI - LAKI

AGAMA : KRISTEN PROTESTAN

ALAMAT : JL.SISINGAMANGA RAJA KM.11 MEDAN

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang bermana diatas sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat,Agama,Maupun Hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar –
benarnya dan apabila dikemudian hari nanti terdapat kesalahan atau sesuatu yang kurang
sesuai dengan isi surat pernyataan, maka saya siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan
undang – undang dan hukum yang berlaku.

Medan,27 April 2021

Yang menyatakan
Orang tua/wali

SEM GINTING