Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
menyatakan bersedia / tidak Bersedia) untuk berpartisipasi dalam
penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Akademi Keperawatan RS. Dustia
Cimahi.
Nama : Ela syarifah
Nim : 12.058
Judul : Gambaran Pengetahuan Pasien Tentang Diet Hipertensi Di
Poliklinik Penyakit Dalam Rs. Dustira Cimahi.
Saya menyadari informasi yang diberikan sangat besar manfaatnya bagi
peningkatan dan pengembangan bidang kesehatan di Indonesia umumnya
dan Kabupaten Bandung Barat khusunya. Maka dari itu tanda tangan saya
menunjukan bahwa saya menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya, semoga
dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Cimahi, Juni 2015

Responden

( )