Askep Fiks
Askep Fiks
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Sunda/ indonesia
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :O
Diagnosa medis : Dibetic type II + Ulcus
Tanggal masuk rs : Kamis, 4-11-2014, pukul 14.45
Tanggal pengkajian : Senin, 10-11-2014, pukul 10.15
N0. Medrec : 087136
Alamat :Kp. Banuraja Rt.003/009
Pangauban, batujajar
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Jenis pendisikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasen : Anak
Alamat : Kp,banuraja Rt. 003/009
pangauban, batujajar
2. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk RS
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan lemas dan
mual, dan nyeri pada kaki sebelah kanan, sehingga keluarga
pasien langsung membawa pergi ke UGD Rumah Sakit
Dustira pada pukul 2.00 siang pada tanggal kamis 30-10-2014.
Setelah dilakukan pemeriksaan, Pada pukul 14.35 pasien
dianjurkan untuk dirawat di ruang keperawatan lX
( penyakit dalam perempuan) RS Dustira Cimahi.
b. Keluhan utama
Pasien mengeluh mual dan luka dikaki sebelah kanan
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh mual, dan panas dengan suhu badan 38,2OC
mual yang dirasakan bila masuk makanan dan berkurang
sesudah minum obat, sedangkan nyeri pada kaki nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk jarum , yang menjalar ke betis
kaki kanannya, dengan skala nyeri 5 (0-10) dengan nyeri
hilang timbul , pasien merasakan nyeri saat bergerak walau pun
di tempat tidur dan berkurang saat pasien setelah minum obat.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti
yang dialami nya sekarang, tetapi pasien mempunyai riwayat
hipertensi dan selalu berobat ke puskesmas batu jajar, dan
pasien tidak mempunyai alergi obat atau makanan , pasien
belum pernah dirawat di rumah sakit.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama dengan penyakit yang dialaminya seperti
sekarang yaitu DM, dan pasien mengatakan dahulu berat badan
nya 68 kg, dan sekarang turun menjadi 49 kg, dan pasien
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes militus, juga
penyakit menular seperti hipertensi, dan HIV/ AIDS.
Genogram
Keterangan
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan yang sudah meninggal
: hubungan perkawinan
: pasien
f. Pola aktifitas
3 Istirahat tidur
a. Siang
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Lama ± 1-2 jam ± 1-2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Malam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Lama ± 7-8 jam ± 7-8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Belum pernah
b. Keramas 2 hari sekali Belum pernah
c. Gosok gigi 2x sehari Belum pernah
d. Gunting kuku 1 minggu sekali Belum pernah
e. Keluhan Tidak ada Personal hygiene
5 Aktifitas Pasien tidak melakukan Aktifitas pasien
aktifitas sehari-hari terbatas karena
secara mandiri lemas sehingga
aktifitas pasien di
bantu oleh keluarga
dan perawat
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Penampilan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos metis
Gcs : 15( E:4, M: 6, V: 5)
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/70 mmhg
Nadi : 88x/ menit
Respirasi : 22x mnt
Suhu : 38, 2oC
Antopometri :
Tingg Badan : 165 cm
Berat badan : 49 kg
Berat badan ideal 18,3 (menurut hitungan IMT)
Keterangan : BB< = IMT < 18,5
2. Sistem integumen
3. Sistem penginderaan
Pasien dapat melihat dengan jelas tanpa menggunakan
kacamata kantung mata tampak hitam, sclera tampak
kebiru-biruan pasien dapat mendengar dengan baik terbukti
dengan tes rine weber pada saat pemeriksaan swaba, telinga
pasien yang kanan tidak terdengar dengan baik. Dan pasien
dapat bebicara dengan baik dan jelas serta tidak ada suara
tambahan.
4. Sistem pernafasan
Hidung simetris, septum nasal berada ditengah, mucosa
hidung lembab, tidak tampak adanya pernafasan cuping
hidung, tidak tampak adanya polip, kepatenan jalan nafas
baik tidak ada sumbatan, pasien dapat membedakan
aroma minyak kayu putih dan kopi dan tidak ada nyeri
tekan pada daerah sinus.
Bentuk thorak simetris , pergerakan dinding dada simetris
tidak terdapat sianosis tidak terdapat clubing finger, perkusi
paru resonan pada semua lapang paru tidak terdapat nyeri
tekan, pada dada vocal premitus teraba getarpat sianosis
yang sama antara kiri dan kanan, suara nafas terdengar
ronkhi halus pada lapang paru.
5. sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tampak anemis , tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung murni reguler S1
terdengar lub dan S2 terdengar dup , Dan CRT < 2 dtk.
6. Sistem pencernaan
Mucosa bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis ,
pasien mengatakan mual, lidah tampak kotor gigi 32 buah,
terdapat adanya karies, ovula berada di tengah tidak adanya
peradangan tonsil, dapat membedakan rasa manis dan asin
fungsi menelan baik.
Bentuk abdomen datar dan lembut, terdengar bising usus
8x/menit di kuadran kanan atas, terdapat nyeri tekan pada
ulu hati ( skala nyeri 2) tidak teraba pembesaran hepar,
perkusi hati dullnes, pada anus tidak terdapat hemoroid
ataupun lesi.
7. Sistem endokrin
Bentuk wajah simetris, pasien mempunyai riwayat diabetes
melitus 1 bulan lebih, tidak terdapat pembengkakan
kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening (KGB).
8. Sistem genitourinaria
Tidak terdapat oedema pada wajah, tidak teraba
pembengkakan pada ginjal saat di perkusi tidak terasa nyeri
pada ginjal , tidak terdapat distensi pada kandung kemih,
tidak terdapat keluhan saat BAK tidak terpasang kateter,
keadaan genitalia tampak bersih.
9. Sistem muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, dapat melakukan
ROM dengan baik ( fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
rotasi, supinasi dan pronasi). Kekuatan otot pada ektermitas
+ 5/+5. Terdapat infus di tangan kanan.
b. Ektremitas bawah
Bentuk kaki simetris, pasien dapat melakukan ROM dengan
baik ( fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi). Terdapat
luka/ulcusdi kaki kanan nya dengan luas 6 cm dengan
kedalaman 1 cm pada jari ke 2,3,4 terdapat nekrotik dan
pus pada telapak kaki ke kuatan otot pada ekstermitas +2+5
10. Sistem persyarafan
a) Tes fungsi cerebral
1) GCS : 15 (E:4 M:6 V:5)
2) Status mental
(a) Orientasi
Orientasi pasien baik di tandai dengan dapat
mengetahui tempat sekarang berada, tanggal dan
waktu.
(b) Daya ingat
Kemampuan mengingat pasien baik, ditandai
dengan dapat menjawab pertanyaan perawat
mengenai waktu yang sudah lewat.
(c) Perhatian dan perhitungan
Perhatian pasien baik dan focus, ditandai dengan
pasien menyimak ketika ada yang mengajak
berbicara, perhitungan pasien dapat menghitung
dengan baik.
(d) Fungsi bahasa dan bicara
Pasien dapat berbicara lancar baik dan benar dan
menggunakan bahasa sunda.
b) Tes fungsi syaraf cranial
1. Nervus 1 ( olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, pasien dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan kopi.
2. Nervus ll ( optikus)
Pasien tidak dapat melihat dengan jelas, tidak dapat
membaca papan nama perawat pada jarak + 30 cm,
pasien tidak menggunakan kacamata.
3. Nervus lll,LV,Vl, ( okulomotorius, trochlearis, dan
abdusen)
Reflek pupil baik, miosis pada saat ada rangsangan
cahaya, pergerakan bola mata dapat mengikuti 8
arah.
4. Nervus V (Trigeminus)
Pasien dapat membuka mulut tanpa hambatan dan
mengunyah dengan baik.
5. Nervus Vll (fasialis)
Pasien dapat tersenyum simetris, dapat
mengernyitkan dahi, menggembungkan kedua pipi,
pengecapan 2/3 lidah anterior baik, dapat merasakan
manis.
6. Nervus Vlll ( audiotorius)
Pasien dapat mendengar dengan baik dengan cara
test rinne, weber dan swabach . tetapi yang sebelah
kanan nya pendengaran terganggu .
7. Nervus IX dan X (glossofaringeus dan vagus)
Ovula terletak ditengah, kemampuan menelan baik,
pengecapan 1/3 lidah posterior baik dapat merasakan
asin.
8. Nervus Xl (assesorius)
Pasien dapat mengangkat/menggerakan bahu
kanannya , dan dapat melakukan rotasi kepala.
9. Nervus Xll( hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah
c) Reflek fisiologis
Reflek trisep : +/+
Reflek bisep :+/+
Reflek bronko radialis :+/+
Reflek patella :-/+
Reflek achiles :-/+
Reflek pupil :+/+
d) Reflek patologis
Reflek babinsky :-/-
MCV,MCH,MCHC
MCV 80,5 FL 75,0-100.0
MCH 28,2 P4 100.0
MCHC 35.0 g/dl 25.0-32.0
RDW 13,5 % %
Hitung jenis
Segmen 91,7 % 100.0
Limfosit 3.4 % 25.0-32.0
Monosit 4.9 % 320-36.0
10-11- KIMIA KLINIK
2014 DIABETES
Glukosa darah 227 mg/dl <150 Meningkat
sewaktu
11-11- KIMIA KLINIK
2014 DIABETES
Glukosa darah 2 jam 198 mg/dl <150 Meningkat
PP
15. Therapy
N RUTE
NAMA OBAT DOSIS
O
1 Ondonsentron 2x1 mg Oral
IV
2 Metronidazole 3x500 mg
IV
3 Cepriaxon 1x2 gr IV
P.O
4 lansoprazole 1x30 mg
SC
5 Novorapid 3x8 unit
IV
6. 500cc 20
RL
gtts/mnt
3. Analisa data
Nama : ny.s No rm : 087136
Umur : 37 thn Ruang : IX
No
Tujuan Intervensi
dx
1 Tupan: 1. Kaji tanda-tanda vital 1. U
Setelah dilakukan tindakan u
Khususnya suhu tubuh 3 jam sekali
2x8 jam suhu badannya
dapat menurun 2. Berikan kompres 2. U
Tupen: b
Suhu badan menjadi 36oC
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
3. D
pakaian yang tipis p
(
4 Tupan: 1. Bantu pasien memenuhi KMB (mandi, 1
Setelah dilakukan tindakan keramas,gosok gigi)
keperawatan 3x8 jam 2. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada 2
pasien dapat aktifitas yang di inginkan
mandi,keramas,gosok gigi 3. Bantu alam aktifitas sehari-hari 3
secara mandiri
Tupen:
Pasien dapat
melakukannya dengan
mandiri
5 Tupan: 1. Kaji ulang pengetahuan pasien tentang 1. Un
Setelah tindakan proses penyakit pe
keperwatan 3x8 jam pe
pasien dapat memahami 2. Diskusikan masalah diet /nutrisi 2. U
dengan kriteria: n
Pasien dan keluarga
memahami dan
mempraktekan informsi
yang telah di paparkan
Tupen:
Dalam 1x8 jam :
Pasien mengerti tentang
penyakitnya.
D. Implementasi
Nama pasien : Ny. S No. Medrec : 087136
Umur : 73 thn Ruang : IX
2. Menganjurkan Respon :
psien memakan Pasien makan sedikit 3
makanan yang sendok
disediakan di Rs
3. Menganjurkan Respon:
pasien makan Pasien dapat makan ½
sedikit tapi sering porsi
Yani
4. Melibatkan Respon:
keluarga agar Pasien dapat makan
memotivasi dalam sedikit-sedikit dibantu
memberikan sama keluarganya
makanan
4 Selasa 1. Membantu untuk Respon:
11-11-2014 memenuhi KDM Pasien tampak segar
(mandi, keramas, dan wangi
gosok gigi) Yani
2. Mengkaji Repon:
kemampuan untuk Pasien masih dibantu
berpatisipasi pada dalam aktifitas nya
aktivitas yang di
inginkan
E. Catatan Perkembangan
Nama pasien : Ny. S No. Medrec : 087136
Umur : 73 thn Ruang : lX
Hari,
No SOAP Paraf
tanggal
1 Selasa S : Pasien mengatakan panas berkurang
11-11- O: Suhu badan menurun menjadi 36 oC
2014 A: Masalah teratasi
18.00 P: Intervensi di hentikan
Yani
2 Selasa S: pasien mengatakan masih sakit di daerah kaki
11-11- kanan
2014 O: pasien terlihat meringgis
19.00 A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi ke no 3,4
I:
Latih pasien melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam Yani
Berikan obat analgetik
E: Pasien terlihat meringgis nyeri pada kaki kanan