Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • TW 4 Sulawesi Tenggara

    Diunggah oleh

    AryoWibowo
    15 tayangan162 halaman

    Judul Asli

    TW 4 SULAWESI TENGGARA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan162 halaman

    TW 4 Sulawesi Tenggara

    Diunggah oleh

    AryoWibowo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 162

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT

    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas :

    Nama Rumah Sakit TB RO :

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 Ronaldo Harahap 50 60 2 1 3 3 1
    2 Adel Sukanti 35 45 2 1 3 3 3
    3 Jini 12 27 1 1 3 3 3 3
    4 Dudu 13 28 1 3 1 3 1
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 4 2 2 6 3 1 6 3 3 0 3 0 0 3 6 2 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 120 60 60 180 90 30 180 90 90 0 90 0 0 90 180 60 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 480 240 240 720 360 120 720 360 360 0 360 0 0 360 720 240 0 0 0
    4
    Stok tersedia d 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 380 140 140 620 260 20 620 260 260 0 260 0 0 260 620 140 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Atari Jaya

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD KONAWE SELATAN

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 Rosnaeni 60 4 1 2 1 1
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 4 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 120 0 30 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 480 0 120 0 240 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 120 0 0
    4
    Stok tersedia d 56 60 120 60 60
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 424 0 60 0 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60 60 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Konda

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD KONAWE SELATAN

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 Suyono 40 4 1 2 1 1
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 4 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 120 0 30 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 480 0 120 0 240 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 120 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 480 0 120 0 240 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 120 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Amondo

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD KONAWE SELATAN

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 Lisnawati 40 2 1 3 3 2 4
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 2 0 1 0 0 0 0 3 0 3 0 2 0 0 4 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 60 0 30 0 0 0 0 90 0 90 0 60 0 0 120 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 240 0 120 0 0 0 0 360 0 360 0 240 0 0 480 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d 266 90 270 270 180 270
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 30 0 0 0 0 90 0 90 0 60 0 0 210 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Lawa

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD MUNA BARAT

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 La Hindea 51 1 3 4
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 30 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas popalia

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Wakatobi

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 La Jumadin 49 1 3 4
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 30 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Tosiba

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Kolaka

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 KHAIRIL ANWAR 56 3 3 3 2
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 0 0 90 0 0 90 0 90 0 0 0 0 0 0 0 0 60
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 0 0 360 0 0 360 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 240
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 0 0 360 0 0 360 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 240

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Kolaka

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Kolaka

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 Yauri 50 1 3 4
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 30 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas One Waara

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Buton Tengah

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 JUMIATI 35 2 1 3 4 1
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 60 0 30 0 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 30 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 240 0 120 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 480 120 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 240 0 120 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 480 120 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Mawasangka

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Buton Tengah

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 SAHARUDIN 55 2 1 3 4 1
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 60 0 30 0 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 30 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 240 0 120 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 480 120 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 240 0 120 0 360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 480 120 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Kanapa Napa

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Buton Tengah

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 LA UMBA 1 3 4
    2
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 30 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 120 0 0 0 0 360 0 0 0 0 0 0 480 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Wajo

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Bau Bau

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 KAMARIAH 50 1 3 4
    2 LA Djuma T 54 1 3 4
    3
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 2 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 60 0 90 0 0 90 0 0 0 0 0 0 240 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 240 0 360 0 0 360 0 0 0 0 0 0 960 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 240 0 360 0 0 360 0 0 0 0 0 0 960 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DARI PUSKESMAS KE DINKES KAB/KOTA/FASYANKES TBRO

    Nama Puskesmas : Puskesmas Wolio

    Nama Rumah Sakit TB RO : RSUD Bau Bau

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis Harian
    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx Lfx Lnz Mfx Mfx PAS
    N0 Nama Pasien (Tahun Badan
    ) (Kg) mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100 250 600 100 400 5.52 gr
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT Tablet Tablet DT Tablet sachet
    1 KAMARIAH 50 1 3 4
    2 LA Djuma T 54 1 3 4
    3 muslihin 54 1 3 4
    4
    5

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 3 0 3 0 0 6 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0


    Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b=ax 0 0 0 90 0 90 0 0 180 0 0 0 0 0 0 360 0 0 0 0
    30
    Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx 0 0 0 360 0 360 0 0 720 0 0 0 0 0 0 1440 0 0 0 0
    4
    Stok tersedia d
    Jumlah obat yg diminta e = c-d 0 0 0 360 0 360 0 0 720 0 0 0 0 0 0 1440 0 0 0 0

    Fasyankes Pemohon,
    Kepala Puskesmas

    Nama & Nip


    Formulir Bantu Fasyankes TB Resistan Obat
    Jumlah Pasien TB Resistan Obat Yang Sedang dalam Pengobatan

    Nama Fasyankes TB RO :

    Jenis Paduan Pengobatan yang Diberikan Kepada Pasien Dalam Dosis H


    Umur Berat Obat Amk Bdq Bdq Clf Clf Cs Cs Dlm E E Eto Eto H H Km Lfx
    N0 Nama Pasien
    (Tahun) Badan mg 500 50 100 50 100 125 250 50 100 400 125 250 100 300 1 gr 100
    unit vial Tablet Tablet Tablet Tablet kapsul kapsul Tablet DT Tablet DT Tablet Tablet Tablet vial DT
    1
    2
    3
    4

    Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


    b=ax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
    Kebutuhan 1 bulan
    30
    Kebutuhan 3 bulan c= bx3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO :

    Nama Kab/Kota :

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total
    Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan (1 bln)
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan
    1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    (mg) berobat obat per hari Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.3 2 54 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 4 1 360 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 24 2 4,320 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 5 1 450 0
    Clf 100 Tablet 2 0 0 0 27.6 1 2,484 0
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 1 3 270 0
    Cs 250 kapsul 1 0 0 0 12.6 3 3,402 0
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 3 1 270 0
    E 100 DT 2 0 0 0 4.5 3 1,215 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 21.9 3 5,913 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 2.5 3 675 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 16.5 3 4,455 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 4 3 1,080 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 15.3 3 4,131 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.6 1 54 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 4.5 3 1,215 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 16.5 4 5,940 0
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 13.2 1 1,188 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 1.5 1 135 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 10.2 2 1,836 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.3 2 54 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.3 1 27 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 33.3 3 8,991 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 11.1 3 2,997 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 5.55 3 1,499 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 24 3 6,480 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 16.5 3 4,455 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 16.5 3 4,455 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 30
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 5

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan
    Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    54 100 -
    360 100 260
    4,320 100 4,220
    450 100 350
    2,484 100 2,384
    270 100 170
    3,402 100 3,302
    270 100 170
    1,215 100 1,115
    5,913 100 5,813
    675 100 575
    4,455 100 4,355
    1,080 100 980
    4,131 100 4,031
    54 100 -
    1,215 100 1,115
    5,940 100 5,840
    1,188 100 1,088
    135 100 35
    1,836 100 1,736
    54 100 -
    27 100 -
    8,991 100 8,891
    2,997 100 2,897
    1,499 100 1,399
    6,480 100 6,380
    4,455 100 4,355
    4,455 100 4,355
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD Bau Bau

    Nama Kab/Kota : Bau Bau

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 1.6 2 288 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 1.84 1 166 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.84 3 227 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.2 1 18 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 1.46 3 394 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 3 297 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 3 275 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 1 4 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 1.1 4 396 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.88 1 79 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 2 122 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 3 599 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.74 3 200 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 3 100 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 1.6 3 432 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 1.1 3 297 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 1.1 3 297 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    4 0 4
    - 0 -
    288 54 234
    - 0 -
    526 355 171
    - 0 -
    587 24 563
    18 0 18
    - 0 -
    1,114 42 1,072
    - 0 -
    297 77 220
    - 0 -
    275 46 229
    4 35 -
    - 0 -
    1,836 106 1,730
    79 26 53
    - 0 -
    122 394 -
    4 0 4
    2 0 2
    599 220 379
    560 0 560
    100 0 100
    432 0 432
    297 0 297
    1,017 27 990
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD Buton Tengah

    Nama Kab/Kota : Buton Tengah

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0 2 - 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0 2 - 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0 1 - 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0 3 - 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0 3 - 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0 1 - 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0 4 - 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0 2 - 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0 2 - 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0 1 - 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0 3 - 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0 3 - 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    360 0 360
    - 0 -
    360 0 360
    - 0 -
    - 0 -
    720 0 720
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    1,440 0 1,440
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    360 0 360
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    720 0 720
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD Kolaka

    Nama Kab/Kota : Kolaka

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 1.6 2 288 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 1.84 1 166 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.84 3 227 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.2 1 18 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 1.46 3 394 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 3 297 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 3 275 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 1 4 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 1.1 4 396 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.88 1 79 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 2 122 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 3 599 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.74 3 200 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 3 100 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 1.6 3 432 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 1.1 3 297 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 1.1 3 297 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    4 0 4
    - 0 -
    288 0 288
    - 0 -
    526 0 526
    - 0 -
    587 0 587
    18 0 18
    - 0 -
    1,114 0 1,114
    - 0 -
    297 0 297
    - 0 -
    275 0 275
    4 0 4
    - 0 -
    1,836 0 1,836
    79 0 79
    - 0 -
    122 0 122
    4 0 4
    2 0 2
    599 0 599
    560 0 560
    100 0 100
    432 0 432
    297 0 297
    1,017 0 1,017
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD Wakatobi

    Nama Kab/Kota : Wakatobi

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 0 2
    - 0 -
    144 0 144
    - 0 -
    443 0 443
    - 0 -
    473 0 473
    9 0 9
    - 0 -
    917 0 917
    - 0 -
    149 0 149
    - 0 -
    138 0 138
    2 0 2
    - 0 -
    1,638 0 1,638
    40 0 40
    - 0 -
    61 0 61
    2 0 2
    1 0 1
    300 0 300
    460 0 460
    50 0 50
    216 0 216
    149 0 149
    869 0 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD Muna Barat

    Nama Kab/Kota : Muna Barat

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0 2 - 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0 2 - 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0 1 - 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0 3 - 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0 3 - 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0 1 - 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0 4 - 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0 2 - 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0 2 - 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0 1 - 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0 3 - 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0 3 - 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0 3 - 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    - -
    - -
    - -
    - -
    360 360
    - -
    360 360
    - -
    - -
    720 720
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    1,440 1,440
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    360 360
    - -
    - -
    - -
    720 720
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD KOLAKA UTARA

    Nama Kab/Kota : KOLAKA UTARA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    443 443
    - -
    473 473
    9 9
    - -
    917 917
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    1,638 1,638
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    460 460
    50 50
    216 216
    149 149
    869 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD KOLAKA TIMUR

    Nama Kab/Kota : KOLAKA TIMUR

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    443 443
    - -
    473 473
    9 9
    - -
    917 917
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    1,638 1,638
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    460 460
    50 50
    216 216
    149 149
    869 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD KONAWE UTARA

    Nama Kab/Kota : KONAWE UTARA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    443 443
    - -
    473 473
    9 9
    - -
    917 917
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    1,638 1,638
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    460 460
    50 50
    216 216
    149 149
    869 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD BOMBANA

    Nama Kab/Kota : BOMBANA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    443 443
    - -
    473 473
    9 9
    - -
    917 917
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    1,638 1,638
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    460 460
    50 50
    216 216
    149 149
    869 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD BOMBANA

    Nama Kab/Kota : BOMBANA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 0.92 1 83 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.42 3 113 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 0.73 3 197 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 0.55 4 198 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.37 3 100 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 0.55 3 149 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    443 443
    - -
    473 473
    9 9
    - -
    917 917
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    1,638 1,638
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    460 460
    50 50
    216 216
    149 149
    869 869
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RS Bahteramas

    Nama Kab/Kota : Kendari

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.05 2 9 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 4 2 720 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 4.6 1 414 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 2.1 3 567 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.5 1 45 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 3.65 3 986 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 2.75 3 743 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 2.55 3 689 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.1 1 9 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 2.75 4 990 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 2.2 1 198 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 1.7 2 306 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.05 2 9 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.05 1 5 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 5.55 3 1,499 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 1.85 3 500 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.925 3 250 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 4 3 1,080 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 2.75 3 743 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 2.75 3 743 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 5
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    9 0 9
    - 0 -
    720 376 344
    - 0 -
    774 700 74
    - 0 -
    927 200 727
    45 0 45
    - 0 -
    1,706 1208 498
    - 0 -
    743 0 743
    - 0 -
    689 140 549
    9 186 -
    - 0 -
    2,430 0 2,430
    198 0 198
    - 0 -
    306 67 239
    9 0 9
    5 0 5
    1,499 1000 499
    860 0 860
    250 0 250
    1,080 0 1,080
    743 0 743
    1,463 1000 463
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD BUTON

    Nama Kab/Kota : BUTON

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.03 2 5 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 2.4 2 432 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 2.76 1 248 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 1.26 3 340 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.3 1 27 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 2.19 3 591 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.65 3 446 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.53 3 413 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.06 1 5 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 1.65 4 594 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 1.32 1 119 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 1.02 2 184 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.03 2 5 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.03 1 3 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 3.33 3 899 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 1.11 3 300 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.555 3 150 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 2.4 3 648 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 1.65 3 446 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 1.65 3 446 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 3
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    5 0 5
    - 0 -
    432 0 432
    - 0 -
    608 0 608
    - 0 -
    700 0 700
    27 0 27
    - 0 -
    1,311 0 1,311
    - 0 -
    446 0 446
    - 0 -
    413 0 413
    5 0 5
    - 0 -
    2,034 0 2,034
    119 0 119
    - 0 -
    184 0 184
    5 0 5
    3 0 3
    899 0 899
    660 0 660
    150 0 150
    648 0 648
    446 0 446
    1,166 0 1,166
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD KONAWE

    Nama Kab/Kota : KONAWE

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 1.6 2 288 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 1.84 1 166 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 3 90 270 0.84 3 227 90
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.2 1 18 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 6 180 540 1.46 3 394 180
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 3 297 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 3 275 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 1 4 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 12 360 1080 1.1 4 396 360
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.88 1 79 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 2 122 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 3 599 0
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.74 3 200 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 3 100 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 1.6 3 432 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 1.1 3 297 0
    Z 500 Tablet 0 6 180 540 1.1 3 297 180
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    4 0 4
    - 0 -
    288 0 288
    - 0 -
    526 0 526
    - 0 -
    587 0 587
    18 0 18
    - 0 -
    1,114 0 1,114
    - 0 -
    297 0 297
    - 0 -
    275 0 275
    4 0 4
    - 0 -
    1,836 0 1,836
    79 0 79
    - 0 -
    122 0 122
    4 0 4
    2 0 2
    599 0 599
    560 0 560
    100 0 100
    432 0 432
    297 0 297
    1,017 0 1,017
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO :

    Nama Kab/Kota :

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total
    Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan (1 bln)
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan
    1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    (mg) berobat obat per hari Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 10 300 900 1.6 2 288 300
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 3 90 270 1.84 1 166 90
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 4 120 360 0.84 3 227 120
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.2 1 18 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 3 90 270 1.46 3 394 90
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 3 90 270 1.1 3 297 90
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 2 60 180 1.02 3 275 60
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 1 4 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 4 120 360 1.1 4 396 120
    Lnz 600 Tablet 2 2 60 180 0.88 1 79 60
    Mfx 100 DT 0 2 60 180 0 1 - 60
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 2 122 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 2 4 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Vit B6 25 Tablet 0 4 120 360 2.22 3 599 120
    Vit B6 50 Tablet 2 3 90 270 0.74 3 200 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 3 100 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 1.6 3 432 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 1.1 3 297 0
    Z 500 Tablet 0 3 90 270 1.1 3 297 90
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan
    Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    4 0 4
    - 0 -
    1,488 0 1,488
    - 0 -
    526 0 526
    - 0 -
    707 0 707
    18 0 18
    - 0 -
    754 0 754
    - 0 -
    657 0 657
    - 0 -
    515 0 515
    4 0 4
    - 0 -
    876 0 876
    319 0 319
    240 0 240
    122 0 122
    4 0 4
    2 0 2
    1,079 0 1,079
    560 0 560
    100 0 100
    432 0 432
    297 0 297
    657 0 657
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO :

    Nama Kab/Kota : RSUD KONAWE KEPULAUAN

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 0 0 0 0.92 1 83 0
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 0 0 0 0.42 3 113 0
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 0.73 3 197 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 0.55 4 198 0
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 0.37 3 100 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    83 83
    - -
    113 113
    9 9
    - -
    197 197
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    198 198
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    100 100
    50 50
    216 216
    149 149
    149 149
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO :

    Nama Kab/Kota : RSUD Kolaka Utara

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 0.8 2 144 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 0 0 0 0.92 1 83 0
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 0 0 0 0.42 3 113 0
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 0.73 3 197 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 0.55 4 198 0
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 0.44 1 40 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 1 - 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 0.37 3 100 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    144 144
    - -
    83 83
    - -
    113 113
    9 9
    - -
    197 197
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    198 198
    40 40
    - -
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    100 100
    50 50
    216 216
    149 149
    149 149
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD BUTON SELATAN

    Nama Kab/Kota : BUTON SELATAN

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 4 120 360 0.8 2 144 120
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 1 30 90 0.92 1 83 30
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 2 60 180 0.42 3 113 60
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 0.73 3 197 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 0.55 4 198 0
    Lnz 600 Tablet 2 1 30 90 0.44 1 40 30
    Mfx 100 DT 0 1 30 90 0 1 - 30
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 0.37 3 100 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 2
    - -
    624 624
    - -
    203 203
    - -
    353 353
    9 9
    - -
    197 197
    - -
    149 149
    - -
    138 138
    2 2
    - -
    198 198
    160 160
    120 120
    61 61
    2 2
    1 1
    300 300
    100 100
    50 50
    216 216
    149 149
    149 149
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RSUD MUNA

    Nama Kab/Kota : MUNA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 0 1 - 0
    Bdq 100 Tablet 2 4 120 360 0.8 2 144 120
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 0 1 - 0
    Clf 100 Tablet 2 1 30 90 0.92 1 83 30
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0 3 - 0
    Cs 250 kapsul 1 2 60 180 0.42 3 113 60
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 0.1 1 9 0
    E 100 DT 2 0 0 0 0 3 - 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 0.73 3 197 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 0 3 - 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 3 138 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 1 2 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 0 3 - 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 0.55 4 198 0
    Lnz 600 Tablet 2 1 30 90 0.44 1 40 30
    Mfx 100 DT 0 1 30 90 0 1 - 30
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 2 61 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 2 2 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 1 1 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 3 300 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 0.37 3 100 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 3 50 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 0.8 3 216 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 0.55 3 149 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 3 149 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    2 0 2
    - 0 -
    624 0 624
    - 0 -
    203 0 203
    - 0 -
    353 0 353
    9 0 9
    - 0 -
    197 0 197
    - 0 -
    149 0 149
    - 0 -
    138 0 138
    2 0 2
    - 0 -
    198 0 198
    160 0 160
    120 0 120
    61 0 61
    2 0 2
    1 0 1
    300 0 300
    100 0 100
    50 0 50
    216 0 216
    149 0 149
    149 0 149
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RS 1

    Nama Kab/Kota : DELTA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.2 2 36 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 3.2 1 288 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 16 2 2,880 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 4 1 360 0
    Clf 100 Tablet 2 0 0 0 18.4 1 1,656 0
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 0.8 3 216 0
    Cs 250 kapsul 1 0 0 0 8.4 3 2,268 0
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 2 1 180 0
    E 100 DT 2 0 0 0 3.6 3 972 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 14.6 3 3,942 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 2 3 540 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 11 3 2,970 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 3.2 3 864 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 10.2 3 2,754 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.4 1 36 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 3.6 3 972 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 11 4 3,960 0
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 8.8 1 792 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 1.2 1 108 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 6.8 2 1,224 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.2 2 36 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.2 1 18 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 22.2 3 5,994 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 7.4 3 1,998 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 3.7 3 999 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 16 3 4,320 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 11 3 2,970 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 11 3 2,970 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 20
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 4

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    36 100 -
    288 100 188
    2,880 100 2,780
    360 100 260
    1,656 100 1,556
    216 100 116
    2,268 100 2,168
    180 100 80
    972 100 872
    3,942 100 3,842
    540 100 440
    2,970 100 2,870
    864 100 764
    2,754 100 2,654
    36 100 -
    972 100 872
    3,960 100 3,860
    792 100 692
    108 100 8
    1,224 100 1,124
    36 100 -
    18 100 -
    5,994 100 5,894
    1,998 100 1,898
    999 100 899
    4,320 100 4,220
    2,970 100 2,870
    2,970 100 2,870
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI FASYANKES TB RO KE DINKES KAB.KOTA

    Nama Fasyankes TB RO : RS 2

    Nama Kab/Kota : GAMA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b = a X 30 c=bx3 d=jmlh Psn baru x % e f = d x e x 30 X 3 g=b


    pengguna obat
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.5 2 90 0
    Bdq 50 Tablet 1 0 0 0 8 1 720 0
    Bdq 100 Tablet 2 0 0 0 40 2 7,200 0
    Clf 50 Tablet 2 0 0 0 10 1 900 0
    Clf 100 Tablet 2 0 0 0 46 1 4,140 0
    Cs 125 kapsul 2 0 0 0 2 3 540 0
    Cs 250 kapsul 1 0 0 0 21 3 5,670 0
    Dlm 50 Tablet 1 0 0 0 5 1 450 0
    E 100 DT 2 0 0 0 9 3 2,430 0
    E 400 Tablet 1 0 0 0 36.5 3 9,855 0
    Eto 125 DT 1 0 0 0 5 3 1,350 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 27.5 3 7,425 0
    H 100 Tablet 1 0 0 0 8 3 2,160 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 25.5 3 6,885 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 1 1 90 0
    Lfx 100 DT 1 0 0 0 9 3 2,430 0
    Lfx 250 Tablet 2 0 0 0 27.5 4 9,900 0
    Lnz 600 Tablet 2 0 0 0 22 1 1,980 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 3 1 270 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 17 2 3,060 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.5 2 90 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.5 1 45 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 55.5 3 14,985 0
    Vit B6 50 Tablet 2 0 0 0 18.5 3 4,995 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 9.25 3 2,498 0
    Z 100 DT 1 0 0 0 40 3 10,800 0
    Z 400 Tablet 1 0 0 0 27.5 3 7,425 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 27.5 3 7,425 0
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 50
    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 10

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Direktur
    Kepala Farmasi

    Nama & Nip


    B RESISTAN OBAT
    NKES KAB.KOTA

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Jumlah Diminta
    Kebutuhan Fasyankes

    h = c+f+g i j = h-i

    90 100 -
    720 100 620
    7,200 100 7,100
    900 100 800
    4,140 100 4,040
    540 100 440
    5,670 100 5,570
    450 100 350
    2,430 100 2,330
    9,855 100 9,755
    1,350 100 1,250
    7,425 100 7,325
    2,160 100 2,060
    6,885 100 6,785
    90 100 -
    2,430 100 2,330
    9,900 100 9,800
    1,980 100 1,880
    270 100 170
    3,060 100 2,960
    90 100 -
    45 100 -
    14,985 100 14,885
    4,995 100 4,895
    2,498 100 2,398
    10,800 100 10,700
    7,425 100 7,325
    7,425 100 7,325
    Menyetujui
    TAK TB RO

    Nama & Nip


    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota :

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 11.2 2 1008 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 56 4 10080 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 14 2 1260 0 0
    Clf 100 Tablet 4 0 0 0 64.4 2 5796 0 0
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 2.8 6 756 0 0
    Cs 250 kapsul 2 0 0 0 29.4 6 7938 0 0
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 7 2 630 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 51.1 6 13797 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 7 6 1890 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 11.2 6 3024 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 35.7 6 9639 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 1.4 2 126 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 38.5 8 13860 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 30.8 2 2772 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 4.2 2 378 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 23.8 4 4284 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.7 2 63 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 77.7 6 20979 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 25.9 6 6993 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 12.95 6 3496.5 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 56 6 15120 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 70


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 14

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    126 200 100 -
    1,008 200 100 708
    10,080 200 100 9,780
    1,260 200 100 960
    5,796 200 100 5,496
    756 200 100 456
    7,938 200 100 7,638
    630 200 100 330
    3,402 200 100 3,102
    13,797 200 100 13,497
    1,890 200 100 1,590
    10,395 200 100 10,095
    3,024 200 100 2,724
    9,639 200 100 9,339
    126 200 100 -
    3,402 200 100 3,102
    13,860 200 100 13,560
    2,772 200 100 2,472
    378 200 100 78
    4,284 200 100 3,984
    126 200 100 -
    63 200 100 -
    20,979 200 100 20,679
    6,993 200 100 6,693
    3,497 200 100 3,197
    15,120 200 100 14,820
    10,395 200 100 10,095
    10,395 200 100 10,095
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Buton Tengah

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 90 270 1.84 2 165.6 90 90
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 90 270 0.84 6 226.8 90 90
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 180 540 1.46 6 394.2 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 360 1080 1.1 8 396 360 360
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 90 270 0.74 6 199.8 90 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 180 540 1.1 6 297 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 0 0 288
    - 0 0 -
    616 0 0 616
    - 0 0 -
    677 0 0 677
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    1,294 0 0 1,294
    - 0 0 -
    297 0 0 297
    - 0 0 -
    275 0 0 275
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    2,196 0 0 2,196
    79 0 0 79
    - 0 0 -
    122 0 0 122
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 0 0 599
    650 0 0 100
    100 0 0 50
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    1,197 0 0 1,197
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kolaka

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 90 270 1.84 2 165.6 90 90
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 90 270 0.84 6 226.8 90 90
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 180 540 1.46 6 394.2 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 360 1080 1.1 8 396 360 360
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 90 270 0.74 6 199.8 90 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 180 540 1.1 6 297 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 0 0 288
    - 0 0 -
    616 0 0 616
    - 0 0 -
    677 0 0 677
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    1,294 0 112 1,182
    - 0 0 -
    297 0 20 277
    - 0 0 -
    275 0 0 275
    4 0 20 -
    - 0 0 -
    2,196 0 200 1,996
    79 0 0 79
    - 0 0 -
    122 0 300 -
    4 0 100 -
    2 0 0 2
    599 0 0 599
    650 0 0 100
    100 0 0 50
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    1,197 0 0 1,197
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Bau Bau

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 90 270 1.84 2 165.6 90 90
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 90 270 0.84 6 226.8 90 90
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 180 540 1.46 6 394.2 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 360 1080 1.1 8 396 360 360
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 90 270 0.74 6 199.8 90 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 180 540 1.1 6 297 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 770 -
    - 0 0 -
    616 355 422 90
    - 0 0 -
    677 24 540 113
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    1,294 42 972 280
    - 0 0 -
    297 77 1838 -
    - 0 0 -
    275 46 756 -
    4 35 162 -
    - 0 0 -
    2,196 106 2460 360
    79 26 550 -
    - 0 0 -
    122 394 505 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 1390 -
    650 0 0 1,010
    100 0 770 50
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    1,197 27 892 278
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Wakatobi

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 90 270 1.84 2 165.6 90 90
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 90 270 0.84 6 226.8 90 90
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 180 540 1.46 6 394.2 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 360 1080 1.1 8 396 360 360
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 90 270 0.74 6 199.8 90 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 180 540 1.1 6 297 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 0 0 288
    - 0 0 -
    616 0 0 616
    - 0 0 -
    677 0 0 677
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    1,294 0 0 1,294
    - 0 0 -
    297 0 0 297
    - 0 0 -
    275 0 0 275
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    2,196 0 0 2,196
    79 0 0 79
    - 0 0 -
    122 0 0 122
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 0 0 599
    650 0 0 100
    100 0 0 50
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    1,197 0 0 1,197
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Muna Barat

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 90 270 1.84 2 165.6 90 90
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 90 270 0.84 6 226.8 90 90
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 180 540 1.46 6 394.2 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 360 1080 1.1 8 396 360 360
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 90 270 0.74 6 199.8 90 90
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 180 540 1.1 6 297 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 0 376 -
    - 0 0 -
    616 0 100 516
    - 0 0 -
    677 0 0 677
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    1,294 0 168 1,126
    - 0 0 -
    297 0 170 127
    - 0 0 -
    275 0 28 247
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    2,196 0 480 1,716
    79 0 0 79
    - 0 0 -
    122 0 0 122
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 0 300 299
    650 0 0 100
    100 0 0 50
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    1,197 0 168 1,029
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kendari

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 376 120 -
    - 0 0 -
    1,066 700 60 306
    - 0 0 -
    1,127 200 0 927
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 1208 180 806
    - 0 0 -
    297 0 90 207
    - 0 0 -
    275 140 60 75
    4 186 0 -
    - 0 0 -
    3,996 0 90 3,906
    79 0 0 79
    - 0 0 -
    122 67 60 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 1000 0 -
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 1000 180 917
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Buton Utara

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : BOMBANA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Buton

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : KONAWE

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : KOLAKA UTARA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : KOLAKA TIMUR

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : KONAWE UTARA

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 1.6 4 288 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 6 180 540 1.84 2 165.6 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 6 180 540 0.84 6 226.8 180 180
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.2 2 18 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 12 360 1080 1.46 6 394.2 360 360
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 1.02 6 275.4 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.04 2 3.6 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 24 720 2160 1.1 8 396 720 720
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.88 2 79.2 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.68 4 122.4 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.02 4 3.6 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 2.22 6 599.4 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 6 180 540 0.74 6 199.8 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 1.6 6 432 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 1.1 6 297 0 0
    Z 500 Tablet 0 12 360 1080 1.1 6 297 360 360

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    4 0 0 4
    - 0 0 -
    288 54 0 234
    - 0 0 -
    1,066 355 0 711
    - 0 0 -
    1,127 24 0 1,103
    18 0 0 18
    - 0 0 -
    2,194 42 0 2,152
    - 0 0 -
    297 77 0 220
    - 0 0 -
    275 46 0 229
    4 35 0 -
    - 0 0 -
    3,996 106 0 3,890
    79 26 0 53
    - 0 0 -
    122 394 0 -
    4 0 0 4
    2 0 0 2
    599 220 0 379
    1,100 0 0 1,100
    100 0 0 100
    432 0 0 432
    297 0 0 297
    2,097 27 0 2,070
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten Konawe Kepulauan

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 0.8 4 144 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 0 0 0 0.92 2 82.8 0 0
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 0 0 0 0.42 6 113.4 0 0
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.1 2 9 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 0.73 6 197.1 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 6 137.7 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 0.55 8 198 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 0.44 2 39.6 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 4 61.2 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 2 0.9 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 6 299.7 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 6 49.95 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 0.8 6 216 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    2 0 2
    - 0 -
    144 0 144
    - 0 -
    83 600 -
    - 0 -
    113 0 113
    9 0 9
    - 0 -
    197 700 -
    - 0 -
    149 0 149
    - 0 -
    138 0 138
    2 370 -
    - 0 -
    198 0 198
    40 0 40
    - 0 -
    61 900 -
    2 0 2
    1 0 1
    300 0 300
    100 0 100
    50 0 50
    216 0 216
    149 0 149
    149 364 -
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten Buton Selatan

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 240 720 0.8 4 144 240 240
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 2 60 180 0.92 2 82.8 60 60
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 4 120 360 0.42 6 113.4 120 120
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.1 2 9 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 0.73 6 197.1 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 6 137.7 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 0.55 8 198 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 2 60 180 0.44 2 39.6 60 60
    Mfx 100 DT 0 2 60 180 0 2 0 60 60
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 4 61.2 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 2 0.9 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 6 299.7 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 6 49.95 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 0.8 6 216 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    2 0 2
    - 0 -
    1,344 0 1,344
    - 0 -
    383 0 383
    - 0 -
    713 0 713
    9 0 9
    - 0 -
    197 0 197
    - 0 -
    149 0 149
    - 0 -
    138 0 138
    2 0 2
    - 0 -
    198 0 198
    340 0 340
    300 0 300
    61 0 61
    2 0 2
    1 0 1
    300 0 300
    100 0 100
    50 0 50
    216 0 216
    149 0 149
    149 0 149
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten Muna

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 8 240 720 0.8 4 144 240 240
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 2 60 180 0.92 2 82.8 60 60
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 4 120 360 0.42 6 113.4 120 120
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0.1 2 9 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 0.73 6 197.1 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 0.51 6 137.7 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.02 2 1.8 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 0.55 8 198 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 2 60 180 0.44 2 39.6 60 60
    Mfx 100 DT 0 2 60 180 0 2 0 60 60
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0.34 4 61.2 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.01 4 1.8 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.01 2 0.9 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 1.11 6 299.7 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 0.37 6 99.9 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0.185 6 49.95 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 0.8 6 216 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 0.55 6 148.5 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 1


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    2 100 0 -
    - 100 0 -
    1,344 100 0 1,244
    - 100 0 -
    383 100 0 283
    - 100 0 -
    713 100 0 613
    9 100 0 -
    - 100 0 -
    197 100 132 -
    - 100 0 -
    149 100 0 49
    - 100 0 -
    138 100 0 38
    2 100 108 -
    - 100 0 -
    198 100 0 98
    340 100 0 240
    300 100 0 200
    61 100 287 -
    2 100 0 -
    1 100 0 -
    300 100 0 200
    100 100 0 0-
    50 100 0 -
    216 100 0 116
    149 100 0 49
    149 100 386 -
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI
    4

    Nama Kabupaten/Kota :

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 2 0 0 0 4 0 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 10 600 1800 0 4 0 600 600
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 0 2 0 0 0
    Clf 100 Tablet 4 3 180 540 0 2 0 180 180
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    Cs 250 kapsul 2 4 240 720 0 6 0 240 240
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 0 2 0 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 0 6 0 0 0
    E 400 Tablet 2 3 180 540 0 6 0 180 180
    Eto 125 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 3 180 540 0 6 0 180 180
    H 100 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    H 300 Tablet 0 2 120 360 0 6 0 120 120
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 4 240 720 0 8 0 240 240
    Lnz 600 Tablet 4 2 120 360 0 2 0 120 120
    Mfx 100 DT 0 2 120 360 0 2 0 120 120
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 0 4 0 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0 4 0 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0 2 0 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 4 240 720 0 6 0 240 240
    Vit B6 50 Tablet 4 3 180 540 0 6 0 180 180
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 0 6 0 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 0 6 0 0 0
    Z 500 Tablet 0 3 180 540 0 6 0 180 180

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 2


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 0

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan : OKT-DES


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan : 13 SEPTEMBER 2021

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    - 0 -
    - 0 -
    3,000 430 2,570
    - 0 -
    900 514 386
    - 0 -
    1,200 280 920
    - 0 -
    - 0 -
    900 972 -
    - 0 -
    900 570 330
    - 0 -
    600 436 164
    - 294 -
    - 0 -
    1,200 530 670
    600 40 560
    600 0 600
    - 935 -
    - 0 -
    - 0 -
    1,200 1420 -
    900 0 900
    - 0 -
    - 0 -
    - 0 -
    900 813 87
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten 1

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 11.2 2 1008 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 56 4 10080 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 14 2 1260 0 0
    Clf 100 Tablet 4 0 0 0 64.4 2 5796 0 0
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 2.8 6 756 0 0
    Cs 250 kapsul 2 0 0 0 29.4 6 7938 0 0
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 7 2 630 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 51.1 6 13797 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 7 6 1890 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 11.2 6 3024 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 35.7 6 9639 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 1.4 2 126 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 38.5 8 13860 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 30.8 2 2772 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 4.2 2 378 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 23.8 4 4284 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.7 2 63 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 77.7 6 20979 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 25.9 6 6993 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 12.95 6 3496.5 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 56 6 15120 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 70


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 14

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    126 200 100 -
    1,008 200 100 708
    10,080 200 100 9,780
    1,260 200 100 960
    5,796 200 100 5,496
    756 200 100 456
    7,938 200 100 7,638
    630 200 100 330
    3,402 200 100 3,102
    13,797 200 100 13,497
    1,890 200 100 1,590
    10,395 200 100 10,095
    3,024 200 100 2,724
    9,639 200 100 9,339
    126 200 100 -
    3,402 200 100 3,102
    13,860 200 100 13,560
    2,772 200 100 2,472
    378 200 100 78
    4,284 200 100 3,984
    126 200 100 -
    63 200 100 -
    20,979 200 100 20,679
    6,993 200 100 6,693
    3,497 200 100 3,197
    15,120 200 100 14,820
    10,395 200 100 10,095
    10,395 200 100 10,095
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT


    DARI DINKES KAB/KOTA KE DINKES PROVINSI

    Nama Kabupaten/Kota : Kabupaten 2

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    Bdq 50 Tablet 2 0 0 0 11.2 2 1008 0 0
    Bdq 100 Tablet 4 0 0 0 56 4 10080 0 0
    Clf 50 Tablet 4 0 0 0 14 2 1260 0 0
    Clf 100 Tablet 4 0 0 0 64.4 2 5796 0 0
    Cs 125 kapsul 4 0 0 0 2.8 6 756 0 0
    Cs 250 kapsul 2 0 0 0 29.4 6 7938 0 0
    Dlm 50 Tablet 2 0 0 0 7 2 630 0 0
    E 100 DT 4 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    E 400 Tablet 2 0 0 0 51.1 6 13797 0 0
    Eto 125 DT 2 0 0 0 7 6 1890 0 0
    Eto 250 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    H 100 Tablet 2 0 0 0 11.2 6 3024 0 0
    H 300 Tablet 0 0 0 0 35.7 6 9639 0 0
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 1.4 2 126 0 0
    Lfx 100 DT 2 0 0 0 12.6 6 3402 0 0
    Lfx 250 Tablet 4 0 0 0 38.5 8 13860 0 0
    Lnz 600 Tablet 4 0 0 0 30.8 2 2772 0 0
    Mfx 100 DT 0 0 0 0 4.2 2 378 0 0
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 23.8 4 4284 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.7 4 126 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.7 2 63 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 0 0 0 77.7 6 20979 0 0
    Vit B6 50 Tablet 4 0 0 0 25.9 6 6993 0 0
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 12.95 6 3496.5 0 0
    Z 100 DT 2 0 0 0 56 6 15120 0 0
    Z 400 Tablet 2 0 0 0 38.5 6 10395 0 0
    Z 500 Tablet 0 0 0 0 38.5 6 10395 0 0

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 70


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak : 14

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Kab.Kota

    Nama & Nip


    AAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    KOTA KE DINKES PROVINSI

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Sisa Stok
    Jumlah Tersedia di Stok Tersedia di
    Jumlah Diminta
    Kebutuhan IF Kab/Kota
    Fasyankes

    j=d+g+h+i k l m = j-k-l
    126 200 100 -
    1,008 200 100 708
    10,080 200 100 9,780
    1,260 200 100 960
    5,796 200 100 5,496
    756 200 100 456
    7,938 200 100 7,638
    630 200 100 330
    3,402 200 100 3,102
    13,797 200 100 13,497
    1,890 200 100 1,590
    10,395 200 100 10,095
    3,024 200 100 2,724
    9,639 200 100 9,339
    126 200 100 -
    3,402 200 100 3,102
    13,860 200 100 13,560
    2,772 200 100 2,472
    378 200 100 78
    4,284 200 100 3,984
    126 200 100 -
    63 200 100 -
    20,979 200 100 20,679
    6,993 200 100 6,693
    3,497 200 100 3,197
    15,120 200 100 14,820
    10,395 200 100 10,095
    10,395 200 100 10,095
    PENANGGULANGAN TB NASIONAL

    FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN


    DARI DINKES PROVINSI KE KEMENKES

    Nama Provinsi : Sulawesi Tenggara

    Sediaan Kebutuhan Pasien Dalam Pengobatan Kebutuhan Untuk Pasien Baru

    Perkiraan Bufer Stock Bufer Stock


    Jenis Obat Dosis/Se Jumlah Total Konsumsi Konsumsi 3 Perkiraan Pasien Keb Kebutuhan Fasyankes Kab.Kota (1
    diaan Bentuk Kasus Kebutuhan (1 bln) bulan)
    (mg) berobat obat per hari 1 bulan bulan Baru obt /hari Untuk Pasien
    Baru

    a b c d e f g h i=c
    Amk 500 vial 0 2 0 0 0.29 68 52.2 0 0
    Bdq 50 Tablet 34 0 0 0 0 4 0 0 0
    Bdq 100 Tablet 68 18 1080 3240 23.2 8 4176 1080 1080
    Clf 50 Tablet 68 0 0 0 0 4 0 0 0
    Clf 100 Tablet 68 85 2190 6570 26.68 4 2401.2 2190 2190
    Cs 125 kapsul 68 0 0 0 0 12 0 0 0
    Cs 250 kapsul 34 90 2370 7110 12.18 12 3288.6 2370 2370
    Dlm 50 Tablet 34 0 0 0 2.9 4 261 0 0
    E 100 DT 68 0 0 0 0 12 0 0 0
    E 400 Tablet 34 159 3960 11880 21.17 12 5715.9 3960 3960
    Eto 125 DT 34 0 0 0 0 12 0 0 0
    Eto 250 Tablet 0 3 180 540 15.95 12 4306.5 180 180
    H 100 Tablet 34 0 0 0 0 12 0 0 0
    H 300 Tablet 0 2 120 360 14.79 12 3993.3 120 120
    Km 1 gr vial 0 0 0 0 0.58 4 52.2 0 0
    Lfx 100 DT 34 0 0 0 0 12 0 0 0
    Lfx 250 Tablet 68 316 7800 23400 15.95 16 5742 7800 7800
    Lnz 600 Tablet 68 6 240 720 12.76 4 1148.4 240 240
    Mfx 100 DT 0 6 240 720 0 4 0 240 240
    Mfx 400 Tablet 0 0 0 0 9.86 8 1774.8 0 0
    PAS 5.52 gr sachet 0 0 0 0 0.29 8 52.2 0 0
    S 1 gr vial 0 0 0 0 0.29 4 26.1 0 0
    Vit B6 25 Tablet 0 4 240 720 32.19 12 8691.3 240 240
    Vit B6 50 Tablet 68 81 2070 6210 10.73 12 2897.1 2070 2070
    Vit B6 100 Tablet 0 0 0 0 5.365 12 1448.55 0 0
    Z 100 DT 34 0 0 0 23.2 12 6264 0 0
    Z 400 Tablet 34 0 0 0 15.95 12 4306.5 0 0
    Z 500 Tablet 0 159 3960 11880 15.95 12 4306.5 3960 3960

    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Dewasa : 25


    Perkiraan Jumlah Pasien Baru Anak :

    Yang Mengajukan Permintaan,


    An. Ka.Dinkes Prov

    Nama & Nip


    PERMINTAAN OBAT TB RESISTAN OBAT
    DINKES PROVINSI KE KEMENKES

    Untuk Permintaan bulan :


    Dibuat Oleh :
    Tanggal permintaan :

    Bufer Stock Sisa Stok


    Jumlah Stok Tersedia di Stok Tersedia di
    Provinsi (2 Tersedia di IF Kab/Kota IF Provinsi Jumlah Diminta
    bulan) Kebutuhan Fasyankes

    j = c*2 k=d+g+h+i l m n o = k-l-m-n


    0 52 100 0 54 -
    0 - 100 0 0 -
    2160 9,576 908 1696 0 6,972
    0 - 100 0 100 -
    4380 13,351 3640 1696 2,700 8,015
    0 - 100 0 0 -
    4740 15,139 492 820 2,100 13,827
    0 261 100 0 240 161
    0 - 100 0 0 -
    7920 25,516 1644 3236 3,920 20,636
    0 - 100 0 200 -
    360 5,207 716 2688 2,000 1,803
    0 - 100 0 0 -
    240 4,593 608 1280 336 2,705
    0 52 566 954 2,090 -
    0 - 100 0 0 -
    15600 44,742 948 3760 8,000 40,034
    480 2,348 308 590 0 1,450
    480 1,200 100 0 0 1,100
    0 1,775 3319 2987 5,800 -
    0 52 100 100 75 -
    0 26 100 0 27 -
    480 9,891 2860 3110 14,000 3,921
    4140 13,247 100 0 0 13,147
    0 1,449 100 770 11,500 579
    0 6,264 100 0 0 6,164
    0 4,307 100 0 0 4,207
    7920 24,107 1316 2803 5,544 19,988
    Menyetujui

    Nama & Nip

    Anda mungkin juga menyukai