FORMULIR PEMERIKSAAN PASIEN UGD

TANGGAL :..........................................................
Identitas :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat lengkap :
Pekerjaan :

Anamnesis
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Demam / riwayat demam : ya / tidak, onset.............hari
Batuk : ya / tidak, onset.............hari, sputum : ada/tidak
Pilek : ya / tidak,
Nyeri menelan : ya / tidak,
Sesak nafas : ya / tidak,
Kehilangan indra penciuman : ya / tidak,
Kehilangan indra perasa : ya / tidak,
Mual, muntah :
Diare : Frekuensi : ............... x/hari
Sulit BAB / BAK :
Alergi obat : ada / tidak , Jika ada, Sebutkan : ................................

Riwayat Perjalanan : ada / tidak , Jika ada, Sebutkan : ..................................

Riwayat kontak dengan kasus positif : ada / tidak , Jika ada, Sebutkan : ..................................

Komorbiditas : ada / tidak , Jenis : Hipertensi,DM,lainnya.................................

Riwayat Pengobatan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : ...................mmHg
Nadi : ...................x/menit
Respirasi : ...................x/menit
Suhu :
Saturasi O2 :
BB (Untuk bayi/anak) :

Mata : Anemis : ya / tidak ikterik : ya / tidak

Pulmo : Rh ........./............., Wh ........../............
Abdomen : Nyeri tekan : ya / tidak, Lokasi nyeri :
BU : +/-
Ekstremitas : Edema : ya / tidak
Kekuatan Motorik :

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis