Auditee :

Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

PEMENUHAN
No.
BUKTI TIDAK KETIDAK
No. Kriteri KRITERIA INTERPRETASI
TEMUAN BERLAKU SESUAI SESUAIAN
a
M m
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Terdapat Kebijakan K3 yang Perusahaan membuat kebijakan K3
tertulis, bertanggal dan secara secara tertulis, bertanggal, isinya
jelas menyatakan tujuan dan mencakup tujuan dan sasaran K3
sasaran K3 serta komitmen serta pernyataan tertulis komitmen
perusahaan terhadap perusahaan mengenai pelaksanaan
peningkatan K3 K3 di tempat kerjanya
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Proses konsultasi bisa dalam
pengusaha dan / atau pengurus bentuk rapat yang membahas
setelah melalui proses konsultasi perumusan isi kebijakan dimana
dengan wakil tenaga kerja peserta rapat dapat berasal dari
anggota P2K3 (wakil tenaga kerja) /
wakil departemen dan atau serikat
pekerja. Proses konsutasi
komunikasi dapat dilihat pada
notulensi rapat pembahasan
kebijakan ini.
3 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan Bentuk komunikasi kebijakan ini
kebijakan K3 kepada seluruh dapat melalui: penempelan poster,
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pembacaan saat briefing pagi,
pelanggan dan pemasok dengan kartu pengenal visitor, lampiran
tata cara yang tepat dalam kontrak, materi briefing bagi
tamu, papan pengumuman di pintu
masuk, pelatihan pengenalan
(induction training) dll.
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat untuk Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai
masalah K3 yang bersifat khusus kondisi tingkat resiko perusahaan
atau terkait dengan lintas
departemen (tidak wajib harus
ada), contoh kebijakan mengenai
penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan Ada mekanisme untuk meninjau
khusus lainnya ditinjau ulang ulang isi kebijakan secara berkala
secara berkala untuk menjamin misal melalui rapat management
bahwa kebijakan tsb. review meeting tahunan, rapat
mencerminkan perubahan yang P2K3 atau rapat lainnya. Bila ada
terjadi dalam perusahaan dan perubahan nama perusahaan,
dalam peraturan perundang- manajemen, visi, dll. maka
undangan kebijakan juga harus direvisi.
Jadwal waktu tinjauan ulang
sebaiknya dicantumkan dalam
dokumen kebijakan.
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang
Untuk Bertindak
6 1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang Ada dokumen yang menjelaskan
untuk mengambil tindakan dan tanggung jawab dan wewenang
melaporkan kepada semua seseorang yang disahkan oleh
personil yang terkait dengan pengurus perusahaan, seperti
perusahaan yang telah dalam hal ini penunjukan ahli K3
ditetapkan telah disebar luaskan untuk mengambil tindakan dan
dan didokumentasikan melapor mengenai K3, salah satu
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

bentuk dokumen yaitu Job

description / tanggung jawab K3
yang tertuang dalam manual K3,
dll.
Harus dipastikan personil yang
terkait mengetahui hal ini.
7 1.2.2 Penunjukan penanggungjawab K3 Ada beberapa penanggung jawab
harus sesuai dengan peraturan K3 yang sesuai dengan peraturan
perundangan yaitu:
Sekretaris P2K3/Ahli K3–Permenaker
No.Per.04/MEN/1987
Dokter pemeriksa kesehatan tenaga
kerja-Permenaker - No.Per.01/MEN/
1976
Paramedis-Permenaker No.Per.01/
MEN/1979
Auditor Internal SMK3 - Permenaker
No. Per.18/MEN/XI/2008
Operator Ketel Uap – Permenaker
No. Per.01/MEN/1988
Operator Pesawat Angkat Angkut -
Permenaker No.Per.09/MEN/VII/
2010
Petugas P3K- Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
Petugas kebakaran-Permenaker
No.Per.186/MEN/1999
Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia-
Permenaker No.Per.187/MEN/1999
Kualifikasi Juru Las-Permenaker
No.Per.02/MEN/18982
8 1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu Dapat dilihat dalam job description
perusahaan bertanggung jawab nya, bukti keterlibatan misalnya
atas kinerja K3 pada unit kerjanya dalam penilaian kinerja K3 unit,
keterlibatan dalam inspeksi K3,
keterlibatan dalam rapat K3 dan
memantau pencapaian kinerja unit
dibidang K3.
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan
bertanggung jawab secara penuh Program K3 yang ditetapkan oleh
untuk menjamin pelaksanaan pengusaha atau pengurus
SMK3 perusahaan serta dukungan SDM
dan anggaran
10 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab Dapat dilihat dari sertifikat
menangani keadaan darurat telah pelatihan, dokumentasi latihan
ditetapkan dan mendapatkan darurat, absensi latihan.
pelatihan Penetapan petugas dapat diketahui
dari tanda pengenal misalnya topi /
helm khusus, bage, warna baju, dll.
11 1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran- Dari dalam dapat berupa: laporan
saran dari para ahli di bidang K3 auditor internal K3, laporan
yang berasal dari dalam dan / inspeksi ahli K3, laporan studi
atau luar perusahaan banding / bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan
kinerja K3 dari konsultan
indeenden, nota pemeriksaan dari
pegawai pengawas Disnaker
setempat.
12 1.2.6 Kinerja K3 termuat dalam laporan Kinerja K3 misalnya: angka
tahunan perusahaan atau kecelakaan (FR / SR), jumlah klaim
laporan lain yang setingkat kecelakaan, prestasi / penghargaan
K3, % pencapaian target, lost time
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

injury (LTI), dll.

1.3 Tinjauan dan Eavaluasi
13 1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan Kegiatan tinjauan ulang ini dalm
SMK3 meliputi kebijakan, bentuk rapat tinjauan ulang
perencanaan, pelaksanaan, manajemen yang agendanya sesuai
pemanatauan dan evaluasi telah dengan lampiran 1 PP No.50
dilakukan, dicatat dan Tahun 2012. Rapat tinjauan
didokumentasikan manajemen ini dihadiri oleh
pimpinan perusahaan dan top
manajemen. Rapat tinjauan ulang
kebijakan SMK3 tidak dapat
disamakan dengan rapat bulanan
P2K3.
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam Lihat pada notulensi rapat
perencanaan tindakan tinjauam manajemen bentuk
manajemen tindakan perbaikan atau corrective
action yang akan dilakukan apakah
masuk didalam program kerja
tahun berikutnya.
15 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang Peninjauan ulang pelaksanaan
pelaksanaan SMK3 secara berkala SMK3 secara berkala dilakukan
untuk menilai kesesuaian dan setelah audit internal dan
efektivitas SMK3 dilaporkan adanya temuan ketidak
sesuaian terhadap kriteria audit
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi
Dengan Karyawan
16 1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan Ada dokumentasi tentang kegiatan
konsultasi tenaga kerja dengan konsultasi antara tenaga kerja
wakil perusahaan (bukan wakil tenaga kerja) dan
didokumentasikan dan wakil perusahaan, contohnya bisa
disebarluaskan keseluruh tenaga dalam forum serikat pekerja yang
kerja salah satu agendanya mengenai K3
atau forum P2K3 antara tenaga
kerja dengan wakil pengurus
perusahaan / manajemen yang
duduk dalam kepengurusan P2K3.
Dokumentasi dapat dalam bentuk
notulensi kegiatan, jadwal atau
time table kegiatan. Wakil
perusahaan adalah personil yang
ditunjuk oleh manajemen
perusahaan (MR).
17 1.4.2 Terdapat prosedur yang Prosedur tersebut dapat berupa
memudahkan konsultasi pedoman atau tata cara atau
mengenai perubahan-perubahan tahapan penyampaian masalah /
yang mempunyai implikasi issue K3 dapat berupa formulir
terhadap K3 isian yang mudah dan sederhana
(simple) untuk melaporkan akibat
perubahan di tempat kerja
perusahaan seperti cara kerja, alat
dan bahan yang dirasa pekerja
membahayakan dirinya.
18 1.4.3 Perusahaan telah membentuk Buktinya dapat berupa dokumen
P2K3 sesuai dengan peraturan surat penunjukan / pengesahan
P2K3 dari Disnaker setempat.
19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa
puncak atau pengurus yang menjabat sebagai ketua P2K3.
Seharusnya pengurus atau
pimpinan puncak perusahaan, yang
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

dimaksud pengurus disini sesuai

dengan Pemenaker No.Per.04/
MEN/1987 pasal 3 ayat (1)
20 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3
sesuai dengan peraturan sesuai dengan Permanaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat
(2) dan lihat pada surat
penunjukan ahli K3 dan sertifikat
pelatihan (ahli K3 umum).
21 1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan Lihat pada program-program K3
pada pengembangan kebijakan yang direncanakan atau sedang
dan prosedur untuk dilaksanakan oleh P2K3 selama ini,
mengendalikan risiko apakah ada program mengenai
pengembangan atau peninjauan
kebijakan dan perbaikan /
pengembangan prosedur terkait
dengan pengendalian risiko terkait
temuan dari hasil penilaian risiko
(notulen rapat) sesuai dengan
tugas dan fungsi P2K3 yang
tecantum dalam Permenaker
No.Per.04/MEN/1987.
22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Dapat dilihat dari mekanisme
didokumentasikan dan pemberitahuan / pengumuman
diinformasikan kepada tenaga berkaitan dengan informasi K3 dan
kerja jumlah tenaga kerja yang
mengetahui kepengurusan P2K3
23 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan Pertemuan P2K3 minimal dilakukan
secara teratur dan hasilnya 1 kali dalam sebulan atau sesuai
disebarluaskan di tempat kerja ketentuan dalam prosedur
mengenai P2K3. Perhatikan
notulen rapat P2K3 yang selama ini
sudah berjalan
24 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya Sesuai Permanaker No.: Per.
secara teratur sesuai dengan 04/MEN/1987 tiap 3 bulan sekali
peraturan kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
Disnaker setempat minimal
menggunakan format pelaporan
yang disediakan sesuai dengan
peraturan (distribusi pelaporan &
rekaman hasil action plan)
25 1.4.10 Dibentuk kelompok-kelompok Pembentukan kelompok kerja K3
kerja dan dipilih wakil-wakil disesuaikan dengan kondisi di
tenaga kerja yang ditunjuk dalam perusahaan terkait dengan
sebagai penanggung jawab atas efektifitas penerapan SMK3 itu
K3 di tempat kerjanya dan sendiri, khususnya dalam hal
kepadanya diberikan pelatihan pembentukan tim tanggap darurat
yang sesuai dengan peraturan di setiap unit kerja / departemen
dan bila penerapan SMK3 di lokasi
terpisah misalnya kegiatan
konstruksi.
Pelatihan yang diberikan kepada
anggota kelompok kerja K3 terkait
dengan kegiatan kelompok masing-
masing, misalnya regu kebakaran,
resque, P3K, cofined space / gas
free sertificate, safety patrole, dll.
26 1.4.11 Susunan kelompok-kelompok Pembentukan tersebut harus
kerja yang telah terbentuk diikuti dengan pengecekan kepada
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

didokumentasikan dan pekerja dengan wawancara apakah

diinformasikan kepada tenaga mereka mengetahui mengenai
kerja struktur kelompok kerja tsb.
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur Terdapat rencana atau program
terdokumentasi untuk identifikasi kegiatan untuk mengendalikan
potensi bahaya, penilaian, dan risiko yang diidentifikasi. Bentuk
pengedalian risiko K3 dokumen dapat berupa program /
rencana K3 atau manajemen
program. Untuk penerapannya
dapat dilihat dari pemantauan /
monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian
risiko tsb.
28 2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, Ada petugas / personil / tim yang
penilaian, dan pengendalian melakukan manajemen risiko di
risiko K3 sebagai rencana strategi tempat kerja. Kompetensi dilihat
K3 dilakukan oleh petugas yang dari trainingnya (sertifikat
berkompeten pelatihan baik internal / eksternal)
dan pengalamanan kerjanya dan
dilihat dari hasil kerjanya yaitu
dokumen risk mangement yang
ada sesuai dengan tata cara yang
telah ditetapkan melalui prosedur
atau acuan terkait.
29 2.1.3 Rencanaan strategi K3 sekurang- Terdapat rencana atau program
kurangnya berdasarkan tinjauan kegiatan untuk mengendalikan
awal, identifikasi bahaya, risiko yang diidentifikasi dan
penilaian, pengendalian risiko, perhatikan detail rencana tsb.
dan peraturan serta informasi K3 apakah berkaitan dengan dokumen
lain baik dari dalam maupun luar tinjauan awal, identifikasi bahaya
perusahaan yang dilakukan, pengendalian risiko
berdasarkan penilaian yang telah
dilakukan sesuai peraturan serta
informasi K3 baik dari dalam
maupun dari luar perusahaan.
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah Dilihat pada detail dari rencana /
ditetapkan digunakan untuk program K3 yang mencakup tujuan
mengendalikan risiko K3 dengan / sasaran, siapa pelaksananya,
menetapkan tujuan dan sasaran jangka waktu pelaksanaan, sumber
yang dapat diukur dan menjadi daya (termasuk fasilitas) serta
prioritas serta menyediakan prioritasnya (dilihat dari hasil
sumber daya penilaian manajemen risiko)
31 2.1.5 Rencana kerja dan rencana Sebenarnya item ini sama dengan
khusus yang berkaitan dengan 2.1.2 . Rencana khusus ini lebih
produk, proses, proyek atau dikaitkan dengan hasil modifikasi /
tempat kerja tertentu telah perancangan.
dibuat dengan menetapkan Contoh manajemen program yang
tujuan dan sasaran yang dapat berkaitan dengan hasil
diukur, menetapkan waktu pengendalian risiko dimana ruang
pencapaian dan menyediakan lingkupnya terpisah dari program
sumber daya kerja yang telah tersusun. Biasanya
bersifat proyek dengan
perencanaan jangka panjang
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan dengan Rencana atau program kegiatan
rencana sistem manajemen untuk mengendalikan risiko yang
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

perusahaan diidentifikasi yang tertuang dalam

dokumen berupa program /
rencana K3 yang diharmonikan
secara integral dengan manajemen
perusahaan dalam programnya.
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, Dokumen berupa manual SMK3
tujuan, rencana, dan prosedur atau dokumen level-I yang
K3, instruksi kerja, formulir, mencakup kebijakan, tujuan,
caatan dan tanggung jawab serta rencana kerja, dapat dalam bentuk
wewenang tanggung jawa K3 matrik. Korelasi prosedur K3 serta
untuk semua tingkatan dalam job desc sesuai struktur organisasi
perusahaan yang ada.
34 2.2.2 Terdapat manual khusus yang Dokumen dalam bentuk manual
berkaitan dengan produk, proses, khusus / SOP / WI (misal manual
atau tempat kerja tertentu untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan
bahan peledak, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat Manual disimpan pada lokasi yang
oleh semua personil dalam mudah diakses oleh personil
perusahaan sesuai kebutuhan perusahaan, untuk membuktikan
nya dapat dilihat dari lembar
distribusi manual.
2.3 Peraturan dan Persyaratan Lain
dibidang K3
36 2.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat petunjuk dan informasi
terdokumentasi untuk bagi setiap tenaga kerja yang
mengidentifi kasi, memperoleh, memerlukan berkaitan untuk
memelihara dan memahami memperoleh dan memahami
peraturan , standar, pedoman peraturan, standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain yang teknis dan persayaratan yang
relevan dibidang K3 untuk relevan dengan K3 untuk
seluruh tenaga kerja di memudahkan bagi setiap tenaga
perusahaan kerja guna menerapkan alam
pekerjaannya.
37 2.3.2 Penanggung jawab untuk Terdapat personil yang ditunjuk
memelihara dan dan diberi tanggung jawab dalam
mendistribusikan informasi memelihara dan mendistribusikan
terbaru mengenai peraturan, setiap informasi K3 terbaru untuk
standar, pedoman teknis, dan sampai kepada setiap tenaga kerja
persyaratan lain telah ditetapkan yang memerlukannya.
38 2.3.3 Persyaratan pada peraturan, Persyaratan K3 dan persyaratan
standar, pedoman teknis, dan lain yang relevan baik yang berasal
persyaratan lain yang relevan dari peraturan, standar, pedoman
dibidang K3 dimasukkan pada teknis dll. dipastikan masuk dalam
prosedur-prosedur dan petunjuk- prosedur dan petujuk kerja.
petunjuk kerja
39 2.3.4 Perubahan pada peraturan, Persayaratan K3 dan persyaratan
standar, pedoman teknis, dan lain yang relevan baik yang berasal
persayaratan lain yang relevan dari peraturan, standar, pedoman
dibidang K3 digunakan untuk teknis dll. digunakan untuk
peninjauan prosedur-prosedur peninjauan terhadap prosedur dan
dan petunjuk-petunjuk kerja petunjuk kerja.
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Iinformasi yang dibutuhan Bentuknya dapat berupa (tulisan,
mengenai kegiatan K3 lisan, tanda) papan pengumuman,
disebarluaskan secara sistimatis foto-foto, poster, label, verbal
kepada seluruh tenaga kerja, dalam rapat, briefing/apel, e’mail,
tamu, kontraktor, pelanggan, dan dll. Tata caranya dapat dilihat dari
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

pemasok prosedur komunikasi.

Ada bagian / personil yang ditunjuk
sebagai penanggung jawab.
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN
DAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi Terdapat dokumentasi tertulis
mempertimbangkan identifikasi berupa prosedur perancangan
potensi bahaya, penilaian, dan ulang yang didalamnya terdapat
pengenadilian resiko yang identifikasi bahaya dan penilaian
dilakukan pada tahap risiko (manjemen risiko). Lihat
perancangan dan modifikasi detail isi prosedurnya, bagaimana
tahapan manjemen risiko tsb
dimasukan pada tahap
perancangan.
42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam Saat perancangan dilakukan juga
penggunaan produk, telah dibuat instruksi kerja /
pengoperasian mesin dan prosedur khusus untuk produk /
peralatan, instalasi, pesawata sarana / proses yang dirancang
atau proses serta informasi atau dimodifikasi berdasarkan
lainnya yang berkaitan dengan K3 rekomendasi dari pengendalian
telah dikembangkan selama risiko yang telah ditetapkan.
perancangan dan / atau
modifikasi
43 3.1.3 Petugas yang kompeten Ada personil yang ditunjuk untuk
melakukan verifikasi bahwa melakukan verifikasi aspek K3 telah
perancangan dan / atau dipenuhi dalam perancangan (lihat
modifikasi memenuhi dalam tahap prosedur
persyaratan K3 yang ditetapkan perancangan prasyarat personal
sebelum penggunaan hasil yang melakukan perancangan).
rancangan Personal ini dapat dari internal
(misal ahli K3) atau eksternal (misal
petugas pengawas K3, dari
konsultan atau perusahaan jasa K3
yang ditunjuk / diakreditasi
pemerintah).
44 3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi Lihat pada rekaman hasil
perancangan yang mempunyai modifikasi / perancangan berupa
implikasi terhadap K3 catatan atau notulensi review
diidentifikasi, didokumentasikan, perancangan, cheklist kesesuaian
dan ditinjau ulang dan disetujui dengan aspek K3, tindakan koreksi
oleh petugas yang berwenang bila ada perubahan, tanda tangan
sebelum pelaksanaan pengesahan rancangan oleh
petugas sesuai 3.1.3
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
45 3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi Terdapat prosedur tertulis yang
harus mampu mengidentifikasi mencakup proses identifikasi
bahaya dan menilai risiko K3 bagi potensi bahaya dan penilaian risiko
tenaga kerja, lingkungan dan dilkukan pada kegiatan memasok
masyarakat, dimana prosedur barang dan jasa dalam suatu
tersebut digunakan pada saat kontrak.
memasok barang dan jasa dalam Bentuk rekaman dapat berupa
suatu kontrak hasil manajemen risiko pada
aktifitas pemasokan barang dan
jasa serta muatan tentang kegiatan
tsb. tercakup dalam kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan
melalui formulir cheklist yang
disediakan untuk itu.
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

46 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian Ada petugas yang ditunjuk

resiko dilakukan pada tinjauan bertanggung jawab dan memiliki
kontrak oleh petugas yang kualifikasi sesuai peraturan
berkompeten perundangan. Persyaratan personil
yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam
prosedur tsb. (minimal telah
mendapat pelatihan ahli k3 dan
manajemen risiko yang
berpengalaman di bidangnya)
47 3.2.3 Kontrak ditinjau ulang untuk Bila 3.2.1 sudah ada dan
menjamin bahwa pemasok dapat diterapkan maka kriteria tsb
memenuhi persyaratan K3 bagi tentunya otomatis akan dipenuhi
pelanggan dan akan terlihat apakah
persyaratan K3 dari pelanggan
telah terpenuhi. Rekamanan dalam
isi kontrak tsb telah memuat aspek
K3 di dalamnya secara jelas sesuai
dengan spesifikasi pekerjaannya,
seperti penyediaan perlengkapan
APD, tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap kecelakaan,
asuransi kecelakaan, dll. Penijauan
ulang kontrak tsb dilakukan secara
periodik, khususnya apabila akan
dilakukan konrak baru atau akan
dilakukan perubahan kontrak.
48 3.2.4 Catatan tinjauan kontrak Dokumentasi catatan tinjauan
dipelihara dan didokumentasikan ulang kontrak berupa cheklist
pemenuhan persyaratan K3 dalam
suatu kontrak dan catatan
perubahannya oleh petugas yang
berwenang.
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan
Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai Disini dapat dilihat dari acuan
identifikasi status, wewenang, prosedur pengendalian dokumen
tanggal pengeluaran dan tangggal yang telah ditetapkan, dimana
modifikasi status dokumen dapat berupa tata
cara penomoran (kodefikasi
dokumen), wewenang dapat
berupa siapa personil yang dapat
menyetujui dokumen, terdapat
tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi
perubahan.
50 4.1.2 Penerima distribusi dokumen Dalam dokumen tercantum
tercantum dalam dokumen kepemilikan dokumen tsb dengan
tersebut mengacu pada daftar distribusi
penerima dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru Dokumen edisi terbaru di unit kerja
disimpan secara sistimatis pada disimpan pada lokasi tertentu
tempat yang ditentukan (yang telah ditentukan) dan mudah
untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera Perusahaan harus memastikan
disingkirkan dari penggunaannya bahwa dokumen K3 yang sedang
sedangkan dokumen usang untuk beredar adalah dokumen terbaru /
keperluan tertentu diberi tanda revisi terakhir. Bila disimpan maka
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

khusus diberi tanda misalkan “absolute”

atau “superceded” untuk dokumen
usang yang masih disimpan.
Sekurang-kurangnya disimpan 2
revisi sebelumnya.
4.2 Perubahan dan Modifikasi
Dokumen
53 4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat, Terdapat prosedur pengendalian
menyetujui perubahan terhadap dokumen yang mencakup tahapan
dokumen K3 proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen.
54 4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan Pada dokumen yang telah berubah
diberikan alasan terjadinya biasanya dilampirkan keterangan /
perubahan dan tertera dalam alasan perubahan yang dilakukan,
dokumen atau lampirannya dan taggal perubahan / modifikasi dan
menginformasikan keoada pihak siapa yang menyetujui prubahan
terkait tsb. atau daftar riwayat perubahan,
biasanya terletak di depan atau di
belakang dokumen tsb. (dalam
revision record)
55 4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian Terdapat prosedur pengendalian
dokumen atau daftar seluruh dokumen dimana di dalamnya
yang mencantumkan status dari mempersyaratkan pembuatan
setiap dokumen tersebut, dalam masterlist dokumen atau suatu
upaya mencegah penggunaan daftar yang berisi semua judul
dokumen yang usang dokumen K3 yang digunakan
termasuk statusnya (misalkan revisi
terakhir beserta tanggal revisinya)
5 PEMBELIAN DAN
PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian
Barang dan Jasa
56 5.1.1 Terdapat prosedur yang Adanya prosedur tertulis mengenai
terdokumentasi yang dapat prosedur pembelian barang atau
menjamin spesifikasi teknik dan jasa dimana ada spesifikasi K3 dan
informasi lainnya yang relevan informasi lain yang terkait
dengan K3 telah diperiksa dicantumkan dalam salah satu
sebelum keputusan untuk clausul prosedur tsb. secara jelas,
membeli misalkan adanya MSDS untuk
pembelian bahan kimia, informasi
yang relevan untuk pembelian APD
dll.
57 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk Kriteria ini merupakan aplikasi dari
setiap sarana produksi, zat kima kriteria 5.1.1 dimana perusahaan
atau jasa harus dilengkapi dapat menunjukan contoh catatan
spesifikasi yang sesuai dengan puschase order yang memasukkan
persyaratan peraturan dan item K3 saat pembeliannya secara
stadar K3 jelas.
58 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga kerja Kegiatan konsultasi ini dapat
yang kompeten pada saat disebutkan dalam isi prosedur
keputusan pembelian, dilakukan 5.1.1 dan ditunjukkan bukti berupa
untuk menetapkan persyaratan rekaman konsultasi seperti
k3 yang dicantumkan dalam notulensi meeting / input dari
spesifikasi pembelian dan pihak pengguna/user kepada
diinformasikan kepada tenaga pembeli dan atau pengesahan
kerja yang menggunakannya dalam purchasing order.

59 5.1.4 Kebutuhan pelatihan, pasokan Jenis kebutuhan pelatihan, APD, dll

APD, dan perubahan terhadap dapat disebutkan dalam prosedur
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

prosedur kerja harus pembelian dan dapat dibuktikan

dipertimbangkan sebelum berupa catatan purchasing order
pembelian dan penggunaannya yang telah lengkap item K3 nya.
Dokumen peninjauan ulang dapat
dalam bentuk pengesahan dalam
purchasing order atau hasil
peninjauan produk atau jasa yang
baru sebelum pembelian, misalnya
penilaian dalam pembelian APD dll.
60 5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan Dilakukan evaluasi terhadap
menjadi pertimbangan dalam persyaratan pembelian yang
seleksi pembelian digunakan sebagai pertimbangan
dalam seleksi pembelian yang
mungkin disebabkan adanya
perubahan / persyaratan K3 baru
berkaitan dengan barang yang
dibeli.
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa
Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli Dilakukan pemeriksaan terhadap
diperiksa kesesuaiannya dengan barang dan jasa kesesuaiannya
spesifikasi pembelian dengan sesifiksi pembelaian yang
telah ditetapkan dalam 5.1.1
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa
yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok Barang dan jasa yang dipasok
pelanggan, sebelum digunakan pelanggan maksudnya adalah
terlebih dahulu diidentifikasikan barang / jasa yang digunakan /
potensi bahaya dan dinilai diproses di tempat kerja untuk
risikonya dan catatan tersebut kemudian setelah selesai
dipelihara untuk memeriksa dikembalikan lagi kepada
prosedur pelanggan. Bukti penerapan
kegiatan ini bisa dicantumkan
dalam prosedur tersendiri atau
melalui rekaman kegiatan
manajemen risiko seperti yang
dilakukan pada 2.1.1
5.4 Kemampuan Telusur Produk
63 5.4.1 Semua produk yang digunakan
dalam proses produksi dapat
diidentifikasi di seluruh tahapan
produksi dan instalasi, jika
terdapat potensi masalah K3
64 5.4.2 Terdapat prosedur yang
terdokumentasi untuk
penulusuran produk yang telah
terjual, jika terdapat potensi
masalah K3 di dalam
penggnaannya
6 KEAMANAN BEKERJA
BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Petugas yang berkompeten telah Perusahaan telah menunjuk
mengidentifikasikan bahaya yang personil untuk melakukan
potensial dan telah menilai risiko manajemen risiko. Bukti
– risiko yang timbul dari suatu penerapannya dapat dilihat dari
proses kerja catatan manajemen risiko untuk
setiap tahapan proses kerja.
Kompetensi petugas ini dapat
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

dilihat dari sertifikat atau catatan

pelatihan manajemen risiko, job
desc atau wewenangnya atau dari
track record pengalaa serta catatan
manajemen risiko sesuai dengan
tata cara perhitungan yang telah
ditetapkan.
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian Pengendalian risiko dapat dilihat
risiko diperlukan maka upaya dari manajemen risiko yang telah
tersebut ditetapkan melalui dibuat / diusulkan, apakha
tingkat pengendalian oengendalia risko yang diambil
telah mengikuti tahapan
pengendalian seperti eliminasi,
substitusi, rekayasa teknik
(termasuk isolasi), administrasi
control dan APD. Tidak selalu
administrasi kontrol dan APD.
67 6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk Terdapat dokumen tertulis
kerja yang terdokumentasi untuk prosedur kerja / instruksi kerja (WI)
mengendalikan risiko yang di tempat kerja. Untuk ijin kerja
teridentifikasi dan dibuat atas misalnya hot work permit, confined
dasar masukan dari personil yang space permit, pekerjaan di ketinggi
kompeten serta tenaga kerja an (WAH), pekerjaan penggalian /
yang terkait dan disahkan oleh kedalaman, pekerjaan dengan
orang yang berwenang di radiasi, dll, tergantung dari proses
perusahaan yang ada di tempat kerja.
68 6.1.4 Kepatuhan terhadap peraturan , Terdapat prosedur atau instruksi
standar serta pedoman teknis kerja (WI) secara tertulis yang
yang rlevan diperhatikan pada sudah mempertimbangkan faktor
saat mengembangkan atau K3 seperti berdasarkan job safety
melakukan modifikasi atau analysis. Terutama prosedur kerja /
petunjuk kerja WI yang dipersyaratkan dalam
pengendalian risiko sebagai
pengendalian administrasi kontrol
harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.5 Terdapat sistm ijin kerja untuk Bila ada pengembangan dan atau
tugas yang berisiko tinggi perubahanterhaap prosedur kerja/
instruksi kerja maka harus
mengacu kepada ketentuan
peraturan perundangan, standar
atau ketentuan lainnya yang
terkait. Biasanya pada prosedur
kerja / instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi,
dimana dalam referensi tsb
dicantumkan section standar /
peraturan yang dijadikan acuan.
70 6.1.6 APD disediakan sesuai kebutuhan Pada prosedur kerja / instruksi
dan digunakan secara benar serta kerja dapat dilihat siapa personil
selalu dipelihara dalam kondisi yang membuat, personil yang
yang layak pakai mereview dan yang menyetujui
pada halaman terdepan, serta
masukan dapat dilihat dari
notulensi rapat yang membahas
perubahan prosedur instruksi kerja
tsb. (jika dimasukkan dalam rapat
pembahasan tim). Prasyarat
pemenuhan kompetensi petugas
dapat dilihat dalam prosedur
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

pengendalian dokumen yang

megatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
71 6.1.7 APD yang digunakan dipastikan Kesesuaian APD dengan standar /
telah dinyatakan layak pakai peraturan perundangan yang
sesuai dengan standar dan / atau berlaku dapat dilihat pada
peraturan yang berlaku spesifikasi teknisnya yang berasal
dari pihak supplier yang tercantum
dalam informasi brosur maupun
sertifikat uji kelayakan dari pihak
yang berwenang yang terlampir
(setifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu
kepada beberapa standar yang
berlaku secara universal misal SNI,
BS, ISO, dll.
72 6.1.8 Upaya pengendalian risiko Terkait dengan 6.1.1 dimana
dievaluasi secara berkala apabila pengendalian risiko yang teah
terjadi ketidak sesuaian atau dilaksanakan ditinjau kembali
perubahan pada proses kerja apabila terjadi perubahan pada
proses kerja yang ada.
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk Ada kegiatan pengawasan
menjamin bahwa setiap terhadap pelaksanaan pekerjaan di
pekerjaan dilaksanakan dengan tempat kerja. biasanya menjadi
aman dan mengikuti setiap tanggung jawab supervisor atau
prosedur dan petunjuk kerja yang yang setingkat. Lihat pada uraian
telah ditentukan. tanggung jawabnya. Bukti
dokumen dapat berupa catatan /
log book inspeksi harian
74 6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai Lihat kembali pada uraian
dengan tingkat kemampuan dan tanggung jawab pada 6.2.1 atau
tingkat risiko tugas adanya kegiatan pemantauan bagi
aryawan baru atau program on the
job training.
75 6.2.3 Pengawas atau penyelia ikut Idem dengan 6.2.1 lihat pada job
serta dalam identifikasi bahaya desc nya. Bukti penerapan berupa
dan membuat upaya laporan inspeksi / laporan sumber
pengendalian bahaya atau lainnya.
76 6.2.4 Pengawas / penyelia Pengawas terlibat dalam kegiatan
diikutsertakan dalam melakukan pelaporan dan penyelidikan
penyelidikan dan pembuatan kecelakaan dan penyakit akibat
laporan terhadap terjadinya kerja. Lihat pada prosedur
kecelakaan dan penyakit akibat pelaporan & penyelidikan
kerja serta wajib menyerahkan kecelakaan kerja (eleman 8) dan
laporan dan saran – saran kepada item pada 6.2.1 (uraian job desc).
pengusaha atau pengurus Lihat juga pada dokumen
pelaporan dan hasil penyelidikan
kecelakaan yang pernah terjadi.
77 6.2.5 Pengawas / peyelia ikut serta Proses konsultasi disini dpat
dalam proses konsultasi berupa keterlibatan pengawas
dalam rapat yang membahas
masalah-masalah K3 dalam area
pengawasannya.
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
78 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu Perusahaan menetapkan syarat
termasuk persyaratan kesehatan kesehatan dalam penerimaan
diidentifikasi dan dipakai untuk pekerja. Lihat pada prosedur
menyeleksi dan penempatan penerimaan pekerja dan data-data
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

tenaga kerja aktifitas pemeriksaan kesehatan

tenaga kerja selama ini.
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus Idem dengan 6.3.1 dan terdapat
berdasarkan pada kemampuan job qualification untuk setiap
dan ketrampilan srta jabatan yang mencakup menimal
kewenangan yang dimiliki pelatihan dan latar belakang
pendidikan serta pengalaman.
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Adanya dokumen atau daftar
melakukan penilaian risiko daerah-daerah di tempat kerja
lingkungan kerja untuk yang memerlukan ijin masuk.
mengetahui daerah-daerah yang Dapat juga dicek langsung ke
memerlukan pembatasan ijin lapangan atau dilihat dari catatan
masuk manajemen risiko yang telah
dilakukan.
81 6.4.2 Terdapat pengendalian atas Pada daerah-daerah tsb dilakukan
daerah / tempat dengan pengendalian yang dapat berupa
pembatasan ijin masuk ijin tertulis, penguncian, rambu-
rambu, dll.
82 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar
di tempat kerja sesuai dengan mandi, wastafel, shower, loker /
standar dan pedoman teknis ruangan ganti, mushola, ruang
makan, kantin, sarana olah raga,
poliklinik, alat bantu kerja seperti
tangga, lantai ruang, transportasi,
dll.
Layanan yaitu penyediaan air
minum bersih, layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang Rambu K3 (safety sign, warning
sesuai dengan standar dan sign, poster, rambu APD, rambu
pedoman teknis APAR, rambu parkir, dll) dan anda
pintu darurat dipasang sesuai
standar berdasarkan pedoan teknis
yang berlaku, mepunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih
dan mempunyai tanda bertuliskan
“keluar” atau “exit” di atasnya dan
menghadap kekoridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan
Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan dan Perusahaan mempunyai dokumen
pemeliharaan sarana produksi berupa jadwal pemeliharaan
serta peralatan mencakup sarana produksi yang dipergunakan
verifikasi alat-alat pengaman dan di tempat kerja mencakup safety
persyaratan yang ditetapkan oleh device atau alat-alat pengaman.
peraturan , standar dan pedoman Verifikasi alat pengaman dapat
teknis yang relevan dilihat dari cheklist pemeriksaan
masing-masing saran produksi.
85 6.5.2 Semua catatan yang memuat Perusahaan menyimpan catatan-
data secara rinci dari kegiatan catatan pemeliharaan yang
pemeriksaan, pemeliharaan, dilakukan, berbentuk daftar
perbaikan dan perubahan yang riwayat ppemeriksaan alat baik
dilakukan atas sarana dan dalam bentuk soft copy atau hard
peralatan produksi harus copy.
disimpan dan dipelihara
86 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi Perusahaan memiliki sertifikat (ijin
memiliki sertifikat yang masih / pengesahan pemakaian) sarana
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

berlaku sesuai dengan produksi yang masih berlaku.

persyaratan peraturan dan Beberapa sarana produksi tsb
standar antara lain bejana tekanan
(Permenaker No.Per.01/MEN/
1982), pesawat angkat dan angkut
(Permenaker No.Per.05/MEN/
1985), lift (Permenaker
No.Per.03/MEN/1999), pesawat
uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
Untuk tepatnya mengacu pada
lembar obyek pengawasan dan
terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan
perusahaan yang masuk dalam
obyek pengawasan termasuk
jadwal kedaluwarsa sertifikat tsb
beserta jadwal resertifikat.
87 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, Lihat kompetensi personil yang
perawatan, perbaikan dan setiap melakukan kegiatan perawatan
perubahan dilakukan petugas sarana produksi tsb. (sertifikat,
yang berkompeten dan lisensi, pengalaman), jika dilakukan
berwenang oleh pihak ke-3 dapat menunjukan
CV beserta sertifikat pelaksana
berdasarkan proposal yang
dikirimkan, kemudian
dibandingkan dengan laporan /
berita acara penyelesaian
pekerjaan apakah sama
88 6.5.5 Terdapat prosedur untuk Idem dengan 6.5.3, untuk detailnya
menjamin bahwa jika terjadi dapat dilihat pada isi peraturan
perubahan terhadap sarana dan perundangannya, atau ditanyakan
peralatan produksi, perubahan apakah pernah ada perubahan
tersebut harus sesusi dengan yang dilakukan.
persyaratan peraturan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku
89 6.5.6 Terdapat prosedur permintaan Terdapat prosedur mengenai
pemeliharaan saran dan kegiatan pemeliharaan dan
peralatan produksi dengan perbaikan sarana produksi, contoh
kondisi K3 yang tidak memenuhi misalnya rekaman work order
persyaratan dan perlu segera form, rekaman kegiatan darai awal
diperbaiki samapai akhir atau flow activity.
90 6.5.7 Terdapat sistem untuk Penandaan pada mesin / sarana
penandaan (tag-out) bagi produksi yang sedang diperbaiki
peralatan yang sudah tidak aman atau rusak ini dapat dituangkan
lagi untuk digunakan atau sudah dalam prosedur pemeliharaan yang
tidak digunakan mencakup lock-out dan tag-out
(LOTO) atau prosedur lock-out dan
tag-out (LOTO) bila terpisah. Lihat
rekaman penandaan yang ada
dibandingkan dengan prosedurnya.
91 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan Terdapat mekanisme penguncian
penerapan sistem penguncian (lihat bentuk / sistem penguncian
pengoperasian (lock out sistem) yang digunakan) terkait dengan
untuk mencegah agar sarana prosedur pemeliharaan / perbaikan
produksi tidak dihidupkan atau prosedur lock-out dan tag-out
sebelum saatnya (LOTO) bila terpisah. Rekamannya
dapat dilihat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :
A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012
92 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat
menjamin keselamatan dan
kesehatan kerja atau orang lain
yang berada didekat saran dan
peralatan produksi pada saat
proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan
93 6.5.10 Terdapat penanggung jawab
untuk menyetujui bahwa sarana
dan peralatan peroduksi telah
aman digunakan setelah proses
pemeliharaan, perawatan,
perbaikan atau perubahan
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak
untuk menyediakan pelayanan
yang tunduk pada standar dan
peraturan peraturan perundang-
undangan mengenai K3, maka
perlu disusun prosedur untuk
menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi
pelayanan melalui kontrak, dan
pelayanan tunduk pada standar
dan peraturan perundang-
undangan mengenai K3, maka
perlu disusun prosedur untuk
menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani
Keadaan Darurat
96 6.7.1 Keadaan darurat yang potensial
di dalam dan / atau di luar
tempat kerja telah diidentifikasi
dan prosedur keadaan darurat
telah didokumentasikan dan
diinformasikan agar diketahui
oleh seluruh orang yang ada di
tempat kerja
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor
dibandingkan dengan prosedurnya
Mengacu pada prosedur
permintaan pemeliharaan /
perbaikan untuk menjamin sarana
yang diperbaiki sudah aman untuk
digunakan kembali. Bukti
rekaannya adalah work order form
yang telah ditanda tangani oleh
user setelah proses perbaikan
selesei dan bentuk pencabutan
LOTO dari personil yang
berwenang. (persetujuan siap
operasi / serah terima)
Pelayanan atau jasa disini termasuk
dalam perusahaann jasa K3 (PJK3)
sesuai dengan Permenaker
No.Per.04/MEN/1995 yang
meliputi jasa konsultasi K3, jasa
fabrikasi, pemeliharaan, reparasi
dan instalasi yeknik K3, jasa
pemeriksaan dan pengujian teknik,
jasa pemeriksaan dan atau
pelayanan kesehata kerja, jasa
audit K3 dan jasa pembinaan K3.
Bila sebagai penyedia jasa tsb
maka persyaratannya harus
dipenuhi.
Jika sebagai pelanggan (6.6.2)
maka dapat dilihat pada elemen 5
(pada prosedur pembelian) dimana
sudah didetailkan spesifikasi K3 ini
dalam pembelian barang dan jasa.
Spesifikasi ini dapat berupa surat
penujukan PJK3 dari
Kemenakertrans RI. Pada 6.6.2
perusahaan diminta memiliki
prosedur seleksi dan evaluasi
subkontraktor dimana aspek K3
menjadi prasyarat di dalamnya.
Bukti rekaman dapat dilihat dari
rekaman kegiatan seleksi dan
evaluasi.
Perusahaan telah mengidentifikasi
keadaan darurat yang mungkin
terjadi (fire, spill, ledakan, banjir,
huru-hara, dll). Hal ini dibuktikan
dengan adanya dokumen tertulis
berupa prosedur keadaan darurat
perusahaan. Lihat potensi keadaan
darurat di dalam prosedur
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

keadaan darurat dan bandingkan

dengan kondisi yang ada mengacu
pada catatan manajemen risiko.
97 6.7.2 Penyediaan alat / sarana dan Prosedur tsb harus dilakukan
prosedur keadaan darurat simulasi (ada rekaman uji coba)
berdasarkan hasil identifikasi dan untuk mengatahui sesuai atau
diuji serta ditinjau secara rutin efektif diterapkan. Jadwal simulasi
oleh petugas yang kompeten dan paling tidak dilakukan 1x dalam
berwenang setahun atau mengacu pada
frekwensi pelaksanaan dalam
prosedur keadaan darurat itu
sendiri. Prosedur keadaan darurat
dievaluasi / ditinjau ulang oleh
petugas yang kompeten (dapat
oleh personil dari bagian K3 atau
pihak luar, misal kerja sama
dengan Dinas Kebakaran setempat
jika berkaitan dengan masalah
kebakaran atau konsultan
profesional K3. Evaluasi mecakup
kesesuain terhadap skenario
prosedur, kesiapan peralatan dan
target kecepatan dan ketetapan
untuk setiap prosedur keadaan
darurat.
98 6.7.3 Tenaga kerja mendapatkan Perusahaan telah membuat
instruksi dan pelatihan mengenai instruksi keadaan darurat dan telah
prosedur keadaan darurat yang dikomfirmasikan kepada seluruh
sesuai dengan tingkat risiko tenaga kerja perusahaan dan
memberikan pelatihan dalam
bentuk evakuasi drill. Bukti
rekaman adalah catatan evakuasi
drill untuk setiap tenaga kerja
mengacu kepada prosedur
keadaan darurat yang sesuai
dengan tingkat risiko yang ada di
perusahaan.
99 6.7.4 Petugas penanganan keadaan Khusus petugas darurat telah
darurat ditetapkan dan diberikan diberi pelatihan spesifik darurat
pelatihan khusus serta sesuai dengan peran dan tugasnya
diinformasikan kepada seluruh (damkar / P3K). Rekaman dapat
orang yang ada di tempat kerja berupa daftar hadir dan atau
sertifikat pelatihan serta catatan
pelatihan terkait. Untuk tim
kebakaran dapat mengacu pada
Kep.Menaker
No.Kep.186/MEN/1999.
100 6.7.5 Instruksi / prosedur keadaan Verifikasi dilakukan dengan melihat
darurat dan hubungan keadaan kondisi di lapangan dengan bukti
darurat diperlihatkan secara jelas rekaman yaitu instruksi keadaan
dan menyolok serta diketahui darurat, peta evakuasi, terdapat
oleh seluruh tenaga kerja di arah panah menuju pintu keluar
perusahaan terdekat & aman, menuju titik
berkumpul (muster / asembly
point) yang terlihat dengan jelas
dan terang pada jarak 20m,
mempunyai penerangan minimum
10 lux. Instruksi tsb jelas, singkat
dan semua tenaga kerja
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

mengetahui dan memahaminya.

Dan hubungan keadaan darurat
(nomor kontak telpon, tanda exit,
tanda pintu darurat, dll)
101 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda Lihat pada catatan-catatan
bahaya keadaan darurat inspeksi, pengujian dan sertifikat
disediakan, diperiksa, diuji dan hasil pengujian dan laporan
dipelihara secara berkala sesuai maintenance-nya beserta
dengan peraturan perundang- penjadwalannya (rekaman
undangan, standar dan pedoman kegiatan hasil pemeriksaan dan
teknis yang relevan pengujian lengkap dengan
jadwalnya), seperti pemeriksaan
dan pengujian peralatan hydrant,
sprinkle, fire ditector, fire alarm,
APAR, emergency lamp, emergency
shower, breathing apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan Posisi alat darurat (APAR, hydrant,
kemudah an untuk mendapatkan kotak P3K, dll) jelas dilihat, tidak
alat keadaan darurat telah sesuai terhalang dan bertanda yang
dengan peraturan perundang- mudah dipahami oleh tenaga kerja,
undangan atau standar dan termasuk ketepatan dalam
dinilai oleh petugas yang spesifikasi alat keadaan darurat
kompeten dan berwenang yang disediakan berdasarkan
potensi bahayanya. Peralatan
keadaan darurat sesuai dengan
standar / peraturan perundangan
yang berlaku dan diperiksa, diuji,
dinilai oleh petugas yang kompeten
dibidangnya
6.8 Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
103 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi Ada kegiatan pengecekan terhadap
alat P3K dan menjamin bahwa kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
sistem P3K yang ada memenuhi berupa cheklist tentang
peraturan perundang-undangan, kelengkapan obat, jumlah
standar dan pedoman teknis pemakaian, penggantian, dll. Ada
kegiatan pengecekan terhadap
kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
berupa cheklist tentang
kelengkapan obat, jumlah
pemakaian, penggantian, dll.
104 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan Ada petugas P3K yang ditunjuk
ditunjuk sesuai dengan peraturan pimpinan perusahaan. Petugas tsb
perundang-undangan dapat dari lingkungan pekerja atau
personil medis di klinik. Pelatihan
P3K bagi petugas yang ditunjuk
sesuai dengan Per.Menaker
No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
jo. Per. Menakertrans No.
Per.15/MEN/VIII/2008 tantang P3K
di Tempat Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan
Keadaan Darurat
105 6.9.1 Prosedur untuk pemulihan
kondisi tenaga kerja maupun
sarana dan peralatan produksi
yang mengalami kerusakan telah
ditetapkan dan dapat diterapkan
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

sesegera mungkin setelah

terjadinya kecelakaan dan
penyakit akibat kerja
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Pemeriksaan / inspeksi terhadap Ada jadwal reguler kegiatan
tempat kerja dan cara kerja inspeksi. Dapat dilihat pada tabel
dilaksanakan secara teratur jadwal atau proseur inspeksi atau
dari hasil laporan inspeksi yang
telah dilakukan beberapa waktu
sebelumnya. Inspeksi cara kerja
dapat mengacu kepada job analysis
dan inspeksi tempat kerja dapat
mengacu kepada housekeeping.
107 7.1.2 Pemeriksaan / inspeksi Inspeksi dilakukan secara bersama
dilaksanakan oleh petugas`yang oleh wakil pengurus dan wakil
kompeten dan berwenang yang tenaga kerja dengan syarat telah
telah memperoleh pelatihan mengikuti pelatihan identifikasi
mengenai identifikasi bahaya potensi bahaya. Bukti dapat dilihat
dari rekaman hasil inspeksi, siapa
yang melakukan dan posisinya
108 7.1.3 Pemeriksaan / inspeksi mencari Inspeksi bukan saja hanya mengacu
masukan dari tenaga kerja yang pada cheklist tetapi juga memberi
melakukan tugas di tempat yang ruang masukan diluar cheklist.
diperiksa Dapat dilihat dari catatan inspeksi
apakah terdapat masukan dari
petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat Dokumen berupa cheklist inspeksi
kerja telah disusun untuk tempat kerja sesuai dengan kondisi
digunakan pada saat inspeksi tempat kerjanya.
110 7.1.5 Laporan pemeriksaan / inspeksi Lihat tembusan / cc laporan
berisi rekomendasi untuk inspeksi dengan mengacu pada
tindakan perbaikan dan diajukan prosedur inspeksi.
kepada pengurus dan P2K3 sesuai
dengan kebutuhan
111 7.1.6 Pengusaha atau pengurus telah
menetapkan penanggung jawab
untuk pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan
pemeriksaan / inspeksi
112 7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil
laporan pemeriksaan / inspeksi
dipantau untuk menentukan
efektifitasnya
7.2 Pemantauan / Pengukuran
Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Pemantauan / pengukuran Adanya dokumentasi / laporan
lingkungan kerja dilaksanakan hasil pemantauan lingkungan kerja.
secara teratur dan hasilnya interval waktu pelaksanaannya
didokumentasikan, dipelihara disesuaikan dengan ketentuan /
dan digunakan untuk penilaian standar yang berlaku, dapat
dan penendalian risiko melalui UKL dan UPL.
114 7.2.2 Pemantauan / pengukuran Lihat laporan hasil pemantauan /
lingkungan kerja meliputi faktor monitoring lingkungan kerja:
fisik, kimia, biologis, radiasi dan Faktor fisik yang mengacu pada
psikologis Kep. Menaker No.
Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

(kebisingan, suhu kerja, getaran,

gelombang mikro dan radiasi
ultraviolet);
Faktor kimia yang mengacu pada
Per. Menaker No.
Per.13/MEN/X/2011 tentang
NAB Faktor Fisika dan Faktor
Kimia di Tempat Kerja dan
Kep.Menaker No.
Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja
115 7.2.3 Pemantauan / pengukuran
lingkungan kerja dilakukan oleh
petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dar
dalam dan / atau luar
perusahaan.
7.3 Peralatan Pemeriksaan /
Inspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
116 7.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat prosedur tertulis
terdokumentasi mengenai berkaitan dengan identifikasi,
identifikasi, kalibrasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan penyimpanan penyimpanan terhadap alat ukur,
untuk alat pemeriksaan, ukur dan misalnya noisemeter, luxmeter, gas
uji mengenai K3 detector, dll. Bila alat-alat
disediakan dari pihak luar, maka
penyedia / supplier / kontraktor
harus dapat menunjuk -kan hasil
pengujiannya. Hal ini dapat
diidentifikasi pada saat tahap
kontrak dan pembelian jasa ybs.
117 7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi Lihat kualifikasi petugas yang
oleh petugas atau pihak yang melakukan kalibrasi alat tsb atau
kompeten dan berwenang dari catatan pelatihannya.
dalam dan / atau luar perusahaan
7.4 Pemantauan Kesehatan
118 7.4.1 Dilakukan pemantauan Ada`kegiatan dan dokumentasinya
kesehatan tenaga kerja yang (daftar, jadwal, SOP, rekaman
bekerja pada tempat kerja yang pemeriksaan kesehatan) mengenai
mangandung bahaya tinggi sesuai kegiatan pemantauan kesehaan
dengan dengan peraturan tenaga kerja, terutama
perundang-undangan, pemeriksaan pemeriksaan
kesehatan khusus seperti misalnya
pengecekan darah untuk melihat
kontaminasi kadar bahan kimia,
audiometri untuk kebisingan,
rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
119 7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah Hasil identifikasi dalam bentuk
melaksanakan identifikasi daftar program pemeriksaan
keadaan dimana pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan
kesehatan tenaga kerja perlu dan tata cara atau prosedur untuk
dilakukan dan telah pemeriksaan kesehatan tenaga
melaksanakan sistem untuk kerja ini
membantu pemeriksaan ini
120 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga Pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja dilakukan oleh dokter kerja dilakukan oleh dokter
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

pemeriksa yang ditunjuk sesuai perusahaan yang sesuai dengan

peraturan perundang-undangan ketentuan Per.Menaker
yang berlaku No.Per.01/MEN/1976 tentang
Kewajiban Latihan Hyperkes Bagi
Dokter Perusahaan dan
mandapatkan surat penunjukan
dari Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan
sebagaimana pasal 8 UU
Keselamatan Kerja.
121 7.4.4 Perusahaan menyediakan Detail pelayanan kesehatan yang
pelayanan kesehatan kerja sesuai diberikan mengacu pada Per.
dengan peraturan perundang- Menaker No.Per.03/MEN /1980
undangan
122 7.4.5 Catatan menganai pemantauan Diwajibkan untuk memberikan
kesehatan tenaga kerja dibuat pelaporan setiap aktifitas
sesuai dengan peraturan pemeriksaan kesehatan tenaga
perundang-undangan kerja (rekap medis) yang mengacu
pada Per.Menaker No.Per.02/MEN
/1980
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN
KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan Perusahaan mempunyai prosedur
bahaya yang berhubungan pelaporan sumber bahaya dan
dengan K3 dan prosedur ini tenaga kerja mengetahu cara
diketahui oleh tenaga kerja pelaporannya. Dokumennya
berupa prosedur pelaporan,
formulir pelaporan bahaya /
ketidaksesuaian.
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Terdapat prosedur Dokumen berupa prosedur tata
terdokumentasi yang menjamin cara pelaporan kecelakaan dan
bahwa semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja
penyakit akibat kerja, kebakaran
atau peledakan serta kejadian
berbahaya lainnya di tempat
kerja dicatat dan dilaporkan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian
Kecelakaan
125 8.3.1 Tempat kerja / perusahaan Dokumen sama dengan 8.2.1
mempunyai prosedur dimana dapat disajikan satu
pemeriksaan dan pengkajian prosedur yaitu pelaporan dan
kecelakaan kerja dan penyakit penyelidikan.
akibat kerja
126 8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian Perusahaan telah menetapkan
kecelakaan kerja dilakukan oleh personil perusahaan yang akan
petugas atau ahli K3 yang telah melakukan penyelidikan
ditunjuk sesuai peraturan kecelakaan. Kompetensi petugas
perundang-undangan atau pihak dapat dilihat pada pelatihan atau
lain yang berkompeten dan sertifikat pelatihan yang dimiliki.
berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan Lihat dan cek pada dokumen
pengkajian berisi tentang sebab laporan kecelakaan selama ini,
dan akibat serta rekomendasi / apakah sudah tertera saran dan
saran dan jadwal waktu jadwal perbaikannya.
pelaksanaan usaha perbaikan
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan

melaksanakan tindakan kecelakaan siapa penanggung
perbaikan atas laporan jawab tindakan perbaikan tersebut.
pemeriksaan dan pengkajian Apakah ybs sudah diberi informasi
telah ditetapkan mengenai tanggung jawab tsb.
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat
diinformasikan kepada tenaga proses saat penyelidikan dilakukan,
kerja yang bekerja di tempat apakah melibatkan tenaga kerja
terjadinya kecelakaan saat mengumpulkan informasi atau
saat mendiskusikan tindakan
perbaikan yang akan dilakukan?
Cross chek dengan pekerja yang
terkait atau sertakan tanda tangan
pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan perbaikan Perusahaan melakukan verifikasi
dipantau, didokumentasikan dan terhadap tindakan perbaikan yang
atau diinformasikan ke seluruh diusulkan dalam laporan
tenaga kerja kecelakaan. Bentuknya dapat
berupa status laporan (closed) atau
paraf pada tindakan perbaikan
yang selesai.
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk Ada prosedur penyampaian
menangani masalah K3 yan masalah-masalah K3 di tempat
timbul dan sesuai dengan kerja. maslah ini dapat berupa hal-
peraturan perundang-undangan hal seperti: lingkungan kerja yang
yang berlaku kurang aman, cara kerja,
kesehatan dalam bekerja atau
keluhan-keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN
PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan
Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk Prosedur yang dimaksud yaitu
identifikasi potensi bahaya dan prosedur manajemen risiko seperti
menilai risiko yang berhubungan pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria
dengan penanganan secara ini lebih fokus pada kegiatan
manual dan mekanis penangan bahan secara manual
dan mekanis. Bukti penerapannya
lihat hasil laporan risk assesment
pada kegiatan tsb.
133 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko Verifikasi petugas yang melakukan
dilaksanakan oleh petugas yang risk assesment.
berkompeten dan berwenang
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus Verifikasi kelapangan apakah
menerapkan dan meninjau ulang rekomendasi tindakan pengendali-
cara pengendalian risiko yang an risiko dari laporan risk
berhubungan dengan assesment diterapkan di tempat
penanganan secara manual dan kerja. Bukti rekaman yaitu terdapat
mekanis monitoring dari program kerja dari
pengendalian risiko yang diambil.
135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur tertulis untuk
penanganan bahan meliputi penanganan terhadap kemungkin-
metode pencegahan terhadap an kerusakan, tumpahan dan
kerusakan, tumpahan dan / atau kebocoran (clinker, dll.)
kebocoran
9.2 Sistem Pengangkutan,
Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang Semua kriteria ini dapat ditunjukan
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

menjamin bahwa bahan dengan suatu prosedur dan

disimpanan dan dipindahankan penerapannya mengenai
dengan cara yang aman sesuai penanganan bahan agar teratur
dengan peraturan perundang- dan rapi dalam penyimpanan
undangan yang berlaku (housekeeping).

137 9.2.2 Terdapat prosedur yang Prosedur tersebut mencakup

menjelaskan persyaratan penanganan terhadap sifat bahan,
pengendalian bahan yang dapat khususnya kadaluwarsa bahan
rusak atau kadaluarsa (seperti pengaturan pengeluaran
dan pencatatan masa kode bahan),
penempatan bahan sesuai dengan
sifat bahan, bahan dalam konsisi
siap pakai.
138 9.2.3 Terdapat prosedur yang Bila tidak dipakai akan dibuang
menjamin bahwa bahan dibuang dengan cara yang aman (seperti
dengan cara yang aman sesuai untuk pembuangan limbah oli
dengan peraturan perundang- dipersyaratkan kepenampung yang
undangan mempunyai ijin dan limbah cair ke
PPLI), dll.
9.3 Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Perusahaan telah Ada prosedur terulis mengenai
mendokumentasikan dan kegiatan-kegiatan tsb untuk bahan
menerapkan prosedur mengenai berbahaya, dapat berupa prosedur
penyimpanan, penanganan dan atau instruksi kerja terkait dengan
pemindahan BKB sesuai dengan penggunaan bahan kimia tsb.
persyaratan peraturan Peraturan yang mengatur tentang
perundang-undangan, standar pengendalian bahan kimia
dan pedoman teknis yang relevan berbahaya yaitu Kep. Menaker No.
Kep.187/MEN/1999.
140 9.3.2 Terdapat Lembar Data Lembar data ini dikenal dengan
Keselamatan BKB (material safety MSDS (material safety data sheet).
data sheets) meliputi keterangan Seharusnya di tempat kerja
menganai keselamatan bahan mempunyai / menyimpan MSDS
sebagaimana diatur pada ini, dan dapat didapatkan dari
peraturan perundang-undangan pihak suplier bahan kimia
dan dengan mudah dapat (dipersyaratkan pada elemen 5
diperoleh dalam pembelian bahan). Rekaman
MSDS ini harus dapat ditemukan
baik di tempat yang menyiman
maupun yang menggunakan
bahan. MSDS sebaiknya bersifat
komunikatif, artinya dimengerti
oleh yang membaca (misalnya
dalam bahasa Indonesia).
141 9.3.3 Terdapat sistim untuk Ada pelabelan pada wadah bahan
mengidentifikasi dan pemberian kimia, yang penting lebel ini
label pada bahan kimia maksudnya diketahui oleh para
berbahaya user / pengguna bahan kimia. Bukti
penerapan di lapangan yaitu
semua wadah bahan kimia
mempunyai lebel yang berisi nama
zat, sifat bahaya / rambu bahaya
dan tindakan bila keadaan darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan bahaya Rambu peringatan ini menjelaskan
terpampang sesuai dengan bahaya dari bahan kimia yang ada
persyaratan peraturan di tempat kerja, misalnya rambu
perundang-undangan dan / atau sifat bahan tsb seperti flammable,
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

standard yang relevan explosive, poison, dll.

143 9.3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan
petugas yang kompeten dan lebih ditekankan pada cara
berwenang penyimpanan agar disesuaikan
dengan sifat rekatif bahan,
misalnya bahan yang oksidator
tidak ditempatkan berdakatan
dengan yang flammable, dll. Dan
juga bahan yang dipindahkan harus
dengan cara yang aman, seperti
loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistim
grounding, dilengkapi dengan
APAR yang sesuai, tanda dilarang
nerokok, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Pengusaha atau pengurus telah Perusahaan telah menetapkan
mendokumentasikan dan prosedur yang mengatur
menerapkan prosedur pengelolaan terhadap catatan -
pelaksanaan identifikasi, catatan K3 tsb. Bukti rekaman yatu
pengumpulan, pengarsipan, prosedur pengendalian catatan
pemeliharaan, penyimpanan dan dimana aplikasinya adalah terdapat
penggantian catatan K3 masterlist catatan K3 yang minimal
mencakup masa simpan dan lokasi
penyimpanan. Definisi catatan K3
ini berupa formulir K3 yang sudah
terisi, misal form kecelakaan, form
inspeksi / audit, dll.
145 10.1.2 Peraturan perundang-undangan, Tercakup prosedur pengendalian
standar dan pedoman teknis yang dokumen yaitu mengenai
relevan dipelihara pada tempat pengendalian dokumen eksternal,
yang mudah didapat dimana aplikasinya adanya daftar
undang-undang, peraturan,
standar dan pedoman teknis yang
relevan dimana selalu di update,
untuk mengetahuinya dapat dilihat
dari tanggal penerbitan dan juga
pada daftar tsb dicantumkan lokasi
penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang Bukti penerapannya dapat dilihat
menentukan persyaratan untuk pada prosedur pengendalian
menjaga kerahasiaan catatan catatan apakah terdapat klausul
yang mempersyaratkan
kerahasiaan catatan, seperti
bagaimana prosedur
mengaksesnya, menyimpan dan
memusnakannya. Contoh catatan
yang bersifat rahasia yaitu medical
chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasi kecelakaan Contoh catatan peninjauan ulang
kerja dan catatan rahabilitasi dan pemeriksaan misalnya: notulen
kesehatan tenaga kerja dipelihara management review, notulen rapat
P2K3, hasil audit, medical record,
dll. dengan mengacu pada daftar
masa simpan catatan K3 yang
tersusun.
10.2 Data dan Laporan K3
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

148 10.2.1 Data K3 yang terbaru Data K3 perusahaan dapat berupa:

dikumpulkan dan dianalisa data kecelakaan minimal FR dan
SR, medical cost, laporan penyakit
akibat kerja, data % hasil inspeksi,
data pencapaian kinerja program
K3, data pemantauan lingkungan
kerja (misal kebisingan, NAB, dll)
yang mana semua data tsb
dianalisa.
Tabel, matriks atau grafik atau
yang lainnya adalah bentuk
pengolahan data, sedangkan
analisa data mencakup terhadap
analisa untuk mencari akar
masalah sampai dengan tindakan
koreksi maupun pencegahan yang
dilakukan.
149 10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat Laporan rutin K3 misalnya laporan
dan disebarluaskan di dalam yang berhubungan dengan kinerja
tempat kerja K3 (FR, SR, LTI / LTA, ZA, dll)
termasuk di dalamnya monitoring
terhadap program K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Audit internal SMK3 yang Perusahaan mempunyai jadwal
terjadwal diaksanakan untuk kegiatan audit internal SMK3 dan
memeriksa kesesuaian kegiatan telah dilaksanakan sesuai jadwal
perencanaan dan untuk tsb mengacu kepada prosedur
menentukan efektifitas kegiatan audit internal (lihat pada laporan
tsb audit internal yang ada). Bukti
harus dapa dipastikan 166 dari
kriteria telah diaudit dalam
setahun. Untuk mengukur
efektifitasnya dapat dilihat dari
prosentasinya secara kuantitatif
151 11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan Petugas atau auditor internal SMK3
oleh petugas yang independen, harus kompeten yakni telah
kompeten dan berwenang diberikan pelatihan mengenai isi
SMK3 dan standar audit SMK3
(lihat pada catatan pelatihan /
sertifikat auditor SMK3 dan
penunjukan sebagai auditor
internal yang ada). Petugas yang
kompeten juga dapat dilihat dari
contoh hasil laporan audit internal
yang telah dilakukan selama ini.
Indepeden yakni tidak mengaudit
di bagian / unitnya sediri.
152 11.1.3 Laporan audit didistribusi kan Tiap laporan hasil audit terdapat
kepada pengusaha atau penurus daftar distribusi penerimaan
dan petugas lain yang dokumen laporan tsb.
berkepentingan dan dipantau
untuk menjamin dilakukan
tindakan perbaikan
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN
DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Analisa kebutuhan pelatihan K3 Adanya dokumen training need
sesuai persyaratan peraturan analysis (TNA) yang mencakup
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

perundang-undangan telah kebutuhan pelatihan K3 (hubungan

dilakukan antara kompetensi K3 dengan
pelatihan K3 yang perlu disiapkan/
direncanakan
154 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi semua Dapat dilihat pada program
tingkatan telah disusun pelatihan tahunan perusahaan
kemudian komposisi peserta
pelatihannya
155 12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang harus Lihat kembali pada matriks
dilakukan harus disesuaikan pelatihan K3 dengan disesuaikan
dengan kebutuhan untuk job qualification-nya. Perhatikan
pengendalian potensi bahaya untuk pelatihan khusus yang
dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan seperti operator
forklift, crane, ketel uap, regu
kebakaran, sekretaris P2K3, dll.
156 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang Kriteria ini terkait dengan pihak
atau badan yang berkompeten ketiga yang digunakan jasanya
dan berwenang seusi peraturan untuk mengadakan pelatihan. Ha
perundang-undangan ini diatur dalam Per.Menaker
No.Per.04/MEN/1995 tentang
Perusahaan Jasa K3. Penerapan
kesesuaian ini dapat dilihat dari
kontrak pembelian jasa.
157 12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber Perusahaan menyediakan fasiitas
daya memadai untuk pelatihan dan sumber daya untuk
pelaksanaan pelatihan yang kegiatan pelatihan (khususnya bila
efektif pelatihan bersifat internal).
158 12.1.6 Pengusaha atau pengurus Catatan pelatihan seperti daftar
mendokumentsikan dan hadir, jadwal, dll disimpan dan
menyimpan catatan seluruh diarsipkan (flie) termasuk daftar
pelatihan riwayat pelatihan per pekerja.
159 12.1.7 Program pelatihan ditinjau secara Setiap selesai program pelatihan
teratur untuk menjamin agar sebaiknya dibuat lembar evaluasi
tetap relevan dan efektif terhadap pelaksanaan pelatihan
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan
Penyelia
160 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif Manajemen senior terlibat dalam
dan pengurus berperan serta kegiatan pelatihan K3. Terlibat
dalam pelatihan yang mencakup disini termasuk ikut serta dalam
penjelasan tentang kewajiban pelatihan, minimal pelatihan
hukum dan prinsip-prinsip serta tentang penjelasan tentang
pelaksanaan K3 kewajiban hukum dan prinsip-
prinsip serta pelaksanaan K3.
Dokumen yang dilihat yaitu catatan
pelatihan, sertifikat (jika ada) atau
kegiatan yang diikuti seperti
seminar, dll.
161 12.2.2 Manajer dan penyelia menerima Pelatihan disini bukan hanya
pelatihan yang sesuai dengan pelatihan K3 yang sesuai dengan
peran dan tanggung jawab peran dan tugasnya namun juga
mereka yang berhubungan dengan
kompetensi pekerjaannya.
Kesesuaiannya dapat dilihat dari
job qualificationnya dan atau
matriks pelatihan mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat
pada rekaman pelatihan dan
sertifikat atau daftar riwayat
 Auditee :
Lokasi :
Tanggal :

A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) V = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 M/m = Tidak sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

pelatihan mereka.
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada Setiap tenaga kerja baru
semua tenaga kerja termasuk mendapatkan pelatihan bagaimana
tenaga kerja baru dan yang bekerja dengan aman termasuk
dipindahkan agar mereka dapat pengenalan mengenai K3, begitu
melaksanakan tugasnya secara pula dengan tenaga kerja yang
aman dipindahkan ke bagian yang baru.
Lihat pada prosedur pelatihan dan
catatan pelatihan.
163 12.3.2 Pelatihan diberikan kepada Perubahan sarana produksi atau
tenaga kerja apabila di tempat proses dapat menimbulkan bahaya
kerjanya terjadi perubahan baru, maka tenaga kerja harus
sarana diproduksi atau proses diinformasikan mengenai bahaya
tsb.
164 12.3.3 Pengusaha ata pengurus Pelatihan penyegaran ini
memberikan pelatihan tergantung kebutuhan /
penyegaran kepada semua pesyaratan yang ada, misalnya
tenaga kerja pelatihan darurat dilakukan
setahun sekali, pelatihan P3K,
pelatihan penanganan bahan
kimia, dll.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan
Pelatihan Untuk Pengunjung dan
Kontraktor
165 12.4.1 Terdapat prosedur yang Ada program pelatihan pengenalan
menetapkan persyaratan untuk K3 bagi tenaga kerja. lihat pada
memberikan taklimat (briefing) materi pelatihan, jadwal pelatihan
kepada pengunjung dan mitra dan absensi pelatihan pengenalan
kerja guna menjamin K3 K3.
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem Perusahaan melakukan identifikasi
untuk menjamin kepatuhan terhadap kebutuhan pelatihan
terhadap persyaratan lisensi atau yang memang dipersyaratkan
kualifikasi sesuai dengan dalam peraturan perundangan.
peraturan perundang-undangan Lihat pada TNA atau matriks
untuk melaksanakan tugas pelatihan yang ada. Beberapa
khusus, melaksanakan pekerjaan pelatihan tsb yaitu:
atau mengoperasikan peralatan Ahli K3 Umum / Kimia / Konstruksi /
Pesawat Uap dan Bejana Tekanan/
Kebakaran–Per.Menaker No.Per.02/
MEN/1992
Dokter pemeriksa – Per. Menaker
No.Per.01/ MEN/1976
Paramedis – Per. Menaker No.Per.
01/MEN/ 1979
Juru las – Per. Menaker No. Per.02/
MEN/1982
Operator ketel uap – Per. Menaker
No.Per.01/ MEN /1988
Regu kebakaran – Kep. Menaker
No.Kep.186/ MEN/1999
Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia
– Kep. Menaker No.Kep.187/
MEN/1999
Petugas P3K-Per. Menakertrans
No.Per.15/VII/2008
Operator crane – Per. Menaker No.
Per.09/VII/ MEN/2010