PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SUKARAME
KANTOR KEPALA DESA
PADASUKA
Jl. Nagrog Desa Padasuka Kec. Sukarame Tasikmalaya Kode Pos : 46461

Tasikmalaya, 04 Juli 2020

Nomor : 02/VIII/Ds/2020
Sifat : Penting Kepada Yth,
Lampiran : 1 Set Bpk. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Biaya Pengobatan Cq. UPCPK Kab. Tasikmalaya
Atas Nama : RAIHAN RASYID NURDIN di
TASIKMALAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan biaya untuk perawatan dan pengobatan
pasien yang tidak ditanggung oleh Program Jamkesmas maupun Jamkesda. Identitas pasien
adalah sebagai berkiut :
Nama Lembaga : RAIHAN RASYID NURDIN
Tempat Tgl/Lahir : Tasikmalaya, 20 September 2020
NIK : 3206262009190001
NKK : 3206260409120024
NO ID DTKS :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cibeurih RT. 004 RW. 002 Desa Padasuka Kec.
Sukarame Kabupaten Tasikmalaya

Surat Keterangan Tidak Mampu (Diketahui Oleh Camat)

1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Diagnosa / Surat Rujukan/Surat Keterangan dirawat
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Demikian permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan
banyak terima kasih.