11.

JARAK ANAK

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak yang bernama …………........................, dilahirkan di
………………………………………………………………............................. (nama Rumah Sakit / Bidan dan alamatnya)
tanggal/bulan/tahun ………………………................ adalah benar anak kandung (anak sah) ke-....... dari pasangan suami isteri yang
bernama ....................................... dan ....................................... Hal ini berdasarkan dengan Surat Nikah yang tercatat di Catatan
Sipil / KUA yang dikeluarkan oleh …………................ Nomor: ……………............, pada tanggal …………................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim Pengadilan Negeri

……………..……, ………..……………………..*)

Suami Istri

(………………………………)
NIK. ……………………. (………………………………)
NIK. …………………….

Rukun Tetangga Rukun Warga Lurah

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIK. ……………………. NIK. ……………………. NIK. …………………….

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal menyatakan urutan anak yang dibutuhkan untuk dokumen akta pencatatan sipil

*) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.