A.

DOKUMEN SPPL

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PERNYATAAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Sakina Haque, S. Farm., Apt.
Jabatan Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Jl. Kelapa Hibrida 11 Blok C/ No 9B RTO09/RWO07 Kelurahan Pondok Kelapa Kecamatan
Duren Sawit 13450
Nomor Telp 082116893906

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari

Nama perusahaan/usaha Apotek Rizki

Alamat perusahaan/usaha
Nomor telepon perusahaan
Jenis usaha/ sifat usaha
Kapasitas produksi
:J1. Kelapa Hibrida 11 Blok CI/ No 9B RTO09/RWO07 Kelurahan Pondok
Kelapa Kecamatan Duren Sawit 13450
082116893906
Perdagangan obat-obatan dan Alat kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha.
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha
dan/atau kegiatan.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami
bersedia bertangung jawab sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku:

Dengan dampak lingkungan yang terjadi :

1. Limbah Cair Domestik (toilet, kamar mandi, wastafel, aktifitas karyawan)
Sampah atau limbah padat
Kemacetan.
Barang atau obat-obatan yang rusak atau telah kadaluarsa.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui

1. Membuat saluran pembuangan limbah cair dan septictank
2. Membuat/menyediakan tempat sampah.
3. Berkoordinasi dengab DLLAJ atau Kepolisian setempat jika terjadi kemacetan.
4 Limbah Obat kadaluarsa dan/atau rusak dikelola sebagaimana aturan yang berlaku dan bekerjasama
dengan PT. Arah Enviromental
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantuan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi
berwenang
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau
mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan balku dan/atau bahan penolong

Jakarta, 2 Agustus 2021

Yang menyatakat
K

ASakinaR Haque S.Farm.Apt

B. LOKASI KEGIATAN USAHA

Lokasi Kegiatan JI. Kelapa Hibrida 11 Blok CV No 9B RTO09/RWO007 Kelurahan

Pondok Kelapa Kecamatan Duren Sawit 134500

9 ADa Hds T1 Ne3 Gesg

8 gooate co id issnup yeom11yn 227W7dR - n aun,to aataT oh

bleo 8y o Pedea
EFhespa klaa hortia 11 RT 0 o
Klp. Hibride 11
es
9
buah u
YATINOo
Hibrida
da 3 PT a/gW7, Pd
tanpedid

30mpedid Janur i
JL. Klp. Hibrida 11 No.3
Batgmar Wyolta

y Ddiirniyah

Sdododh C
sepen Siter g MaDid Jaru A Barkah
Pernk Kelape
Anda

JKg. ubrikcia 11 No.3, RE3/RM.7.PE.

M p Kec
Duren Sawit, Kota Jakarta Timur, Daerah Rhu5u9
East Spoedway Rc
fbukola Jaker ta 13450
J H Abdullnty
ajlio Falm Ar-Rohimah
Sarenkan edit psda J. Kip. PHbrida 11 No3
Pertat rugc9e
Alphard
Tarnbahkan terrpat
Tambahkan bisnis Anda
AyGogle ahdv

C. DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama perusahaan/usaha Apotek Rizki

Alamat perusahaan/usaha :J1. Kelapa Hibrida 11 Blok CI/ No 9B RTO09/RWO07 Kelurahan Pondok
Kelapa Kecamatan Duren Sawit 13450
Nomor telepon perusahaan 082116893906
Jenis usaha/ sifat usaha Apotek
Kapasitas produksi

D. IDENTITAS PEMRAKARSA DAN PENANGGUNG JAWAB

D.1 ldentitas Pemrakarsa

Jenis Usaha/Kegiatan Apotek Rizki

Nama :Dr. Drs. Abdolah Tamher, S. H., M. Si.
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : J1 Pondok Kelapa XII Blok G3/ No 15 RT03/RW1l Kelurahan
Pondok
Kelapa Kecamatan Duren Sawit 13450
Nomor Telp :0821 16893906
D.2 ldentitas Penanggung Jawab

Nama Sakina Haque, S. Farm., Apt.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat :J1. Kelapa Hibrida 11 Blok CV No 9B RTO09/RW07 Kelurahan Pondok
Kelapa Kecamatan Duren Sawit 13450

E. KETERANGAN MENGENAI KEGIATAN ATAU USAHA

E.I Pengunaan Lahan

Luas lahan t 180 m2 dan luas bangunan t 250 m yang terletak di Kelurahan
Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, kota Jakarta Timur

E.2 Kapasitas Kegiatan

No Jenis Pelayanan Kapsitas/hr

Apotek t20

E.3 Tenaga Kerja

No Klasifikasi Pekerja Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan

Jumlah Lokal Luar SLTA D3 S1,S2
Daerah
ApotekerT
Akuntan

E.4 Jam Kerja Karyawan

No Bagian Hari Kerja Jam Kerja

1 Apoteker Senin-Sabtu 09:00- 17:00
Senin Sabtu 15:00 17:00
2 Akuntan

E.5 Pengunaan Energi

No Jenis Energi Kapasitas Terpasang

Listrik PLN 3200Watt

E.6 Pengunaan Air

No Jenis Energi Kapasitas Terpasang

1 Air Pompa Tanah m'/ hari
 E.7 Peralatan Pemadam Kebakaran

Untuk mengatasi kabkaran yang terjadi di sdiakan APAR Powder tabung sebanyak I unit
ukuran 3 Kg dengan rician dibawah ini:

No Jenis APAR Jumlah Penempatan

1 Powder@ 3Kg Ruang Apotek

E.8 Peralatan /Fasilitas di Apotek

No Fasilitas Jumlah Asal

Etalase Kaca DKIJakarta
Kursi DKIJakarta
Meja racik obat DKIJakarta
Meja kerja apoteker DKIJakarta
Wastafel DKIJakarta
Lemari pendingin DKI Jakarta
Lemari narkotik DKI Jakarta
Pnedingin ruangan DKI Jakarta
F. KETERANGAN MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI

UPAYA PENGELOLAAN PELAKSANA &

NO JENIS DAMPAK SUMBER DAMPAk LOKASI WAKTU PENANGGUNG
LINGKUNGAN HIDUP
JAWAB
F.1 LINGKUNGANFISIKA KIMIA
a.
Kualitas Udara
Peningkatan unsur Aktivitas operasional Kewajiban menggunakan alat Di area Apotek Setiap hari selama Pemilik
pencemar udara Apotek, pengaruh keluar pelindung diri (sarung beroperasional
Penurunan kualitas masuk kendaraan tangan), masker (penutup
udara bermotor mulut dan hidung)
Melakukan penghijauan
sebagaifilter udaraalami
b.
Kebisingan
Peningkatan Aktivitas operasional Penghijauan Lingkungan Di area Apotek Setiap hari selamna Pemilik
kebisingan Apotek: pengaruh keluar untuk meredam tingkat beroperasional
masuk kendaraan kebisingan
bermotor Menambah peredam pada
bangunan ruang praktek ruang
tunggu
Kualitas Air
Kebutuhan Penggunaan air bersih Penyaluran air limbah Di dalam area dan Setiap hari selama Pemilik
persediaan air bersih untuk kegiatan domestik domestik karyawan, MCK | lingkungan Apotek beroperasional
karyawan (MCK) dan karyawan dan pasien
penyiraman menggunakan septik tank dan
Pembuangan air limbah peresapan
kegiatan domestik Pembersihan selokan dari
karyawan dan pasien ktoran/ sampah
(MCK)
Kuantitas Air
Kebutuhahan Penggunaan air bersih Penyediaan tandon airbersih 5 Di dalam area dan Setiap hari selama Pemilik
persediaan air bersih untuk kegiatan m lingkungan Apotek beroperasional
karyawan (MCK) Pemasangan papan infromasi
melakukan penghematan
penggunaan air bersih
 Perawatan jaringan air bersih
pipa dan rank di lokasi
gudang
LimbahPadat tempat Di dalam area dan Setiap hari selama Pemilik
Timbunan sampah Limbah padat dari Peyediaan
medis dan non medis aktivitas apotek penampungan sampah yang lingkungan Apotek beroperasional
Sampah domestik dari memadai untuk limbah padat Pemilik
aktivitas karyawan dan dari aktivitas sampah
pasien domestik karyawan dan
pasien
Pemilihan sampah organic
dan anorganic untuk dijadikan
composting rumah tangga
gudang
Lalu Lintas
Gangguan Sirkulasi mobilitas Pengaturan kendaraan masukJ1. Kelapa Hibrida Setiap hari selama Pemilik
kelancaran lalu lintas kendaraan pengnangkut keluar 11 beroperasional
Polusi udara, barang dan kendaraan
kebisingan, karyawan, tamu/pasien
kerusakan serta penataan parkir
infrastruktur jalan
Kebakaran Membuat tabel denah sarania Di area sekitar Harian, mingguan, Pemiik
Terjadinya Konsleting hubungan
arus pendek listrik proteksi kebakaran yang apotek bulanan oleh
kebakaran
Kelalaian karyawan meliputi tempat lokasi, manajemen
human error jumlah, jenis dan ukuran Tahuanan dilakukan
APAR dan rekomendasi manajemen apotek
APAR dan Dinas
Pemasangan rambu-rabu Kebakaran
dilarang merokok Kelurahan Pondok
Pemeriksaan berkala jaringan Kelapa
instalasi listrik dan fasilitas
pemdam kebakaran serta
kesigaan karyawan dalam
antisipasi terjadinya
 kebakaran
F.2 LINGKUNGANSOSLA BUDAYA PERSEPSI MASYARAKAT
Kesempatan kerja Kurangnya keterbukaan Penyerapan tenaga kerja dari Lingkungan Setiap hari selama Pemilik
Persepsi masyarakat informasi lokal /masy arakat sekitar kelurahan Pondok beroperasional
Keresahan Kurangnya hubungan (Kota Jakarta Timur) sesuai Kelapa Kecamatan
masyarakat yang harmonis antar dengan persyartan dari Duren Sawit Kota
pihak. Manajemen Apotek Jakrta Timur
Ikut berperan aktif dalam
kegiatan kemsyarakatan baik
melalui bantuan sosial
pembangunan prasararia
umum, peringatan
kemerdekaan RI 17 Agustus
penghijauan lingkungan
G. KETERANGAN MENGENAI PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP KEGIATAN APOTEK

PELAKSANA &
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
LOKASI PENANGGUNG
NO JENIS DAMPAK SUMBER DAMPAK HIDUP
JAWAB
METODE PEMANTAUAN PARAMETER
G.1 LINGKUNGAN FISIKA KIMIA
a. Kualitas Udara
Berpotensi Aktivita apotek Pengamatan hasil uji emisi Asap dan debu Area sekitar Manajemen Apotek
menimbulkan pengaruh keluar masuk kendaraan bermotor kegiatan usaha
peningkatan unsur kendaraan bermotor
pencemar uadra
Penurunan kualitas
udara
b . Kualitas Air Pencatatan volume air yang
Kebutuhan Penggunaan air bersih Sesuai dengan Sumber air bersih Manajemen Apotek
persediaan air bersih untuk kegiatan domestik digunakan setiap bulan peraturan / regulasi Selokan air limbah
dan limbah cair karyawan (MCK) dan Pencatatan debit air libah yang berlaku baku domestik dan hujan
domestik (sisa toilet) penyiraman yang dihasilkan utu air bersih, air
Pembuangan air limbah limbah, air

kegiatan domestik permukaan

 karyawan dan pasien
(MCK)
Limbah Padat
Timbunan sampah Limbah padat dari Pengamatan Visual, Jenis, jumlah sampah Tempat sampah Manajemen Apotekk
aktivitas apotek pencatatan, evaluasi dan apotek persatuan yang ada di area

Sampah domestik | rencana tindak lanjut waktu gudang

karyawan (m /hari/bulan/tahun)
Lalu Lintas
Gangguan Sirkulasi mobilitas Pengamatan visual, Kemacetan dan Emisi gas buang Manajemen Apotek
bemotor
kelancaran lalu lintas kendaraan pengnangkut pencatatan, evaluasi terhadap gangguan lalu lintas kendaraan
Polusi udara, barang dan kendaraan kondisi lalu lintas di J. di JI. Kelapa Hibrida apotek
kebisingan, karyawan, tamu/pasien Kelapa Hibrida 11 11
kerusakan serta penataan parkir
infrastruktur jalan
Kebakaran
Pmeriksaan masa Lingkungan area Pemilik
Terjadinya Konsleting hubungan Pencatatan, evaluasi terhadap
kebakaran arus pendek listrik kondisi dan masa aktif berlaku APAR, apotek
Kelalaian karyawan / |peralatan APAR yang jaringan listrik, dan
human error dimilki apotek peralatan detector
Pemeriksaan rutin alat-alat kebakaran
proteksi kebkaran
G.2 LINGKUNGAN SOSIA BUDAYAoperasional
PERSEPSI MASYARAKAT
Evalusi dan rencana tindak Frekuensi komplain/| Lingkungan Pemilik
Kesempatan kerja Aktivitas
Persepsi masyarakat apotek lanjut pelaksanaan partisipasi aduan masyarakat Kelurahan Pondok
Pengarug keluar masuk apotek Kelapa Kecamatan
kendaraan bermotor Dyren Sawit Kota
Jakarta Timur