1

ASUHANKEPERAWATAN
PADAKLI
ENTN.RDENGANCI DERAKEPALABERAT
DIRUANGI
CU
RSUDDr.DORI
SSYLVANUSPALANGKARAYA

Di
susunOl
eh:

Nama:
Wel
anDanuar
ta
Ni
m:PO.
62.
20.
1.19.
438

KEMENTRI
ANKESEHATANREPUBLI
KINDONESI
A
POLI
TEKNI
KKESEHATANKEMENKESPALANGKARAYA
PROGRAM STUDIPRODISARJANATERAPANKEPERAWATAN
KELASREGULERV
TAHUN2021
 2

FORMATASUHANKEPERAWATAN

A.Pengkaji
an
1.Pengumpul anDat a
a
.I denti
tasKlien
Nama :
Tn .R
Umur :20Tahun
JenisKelami n :Laki-
laki
Agama :I
slam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Swast a
SukuBangsa :Jawa/ I
ndonesi
a
StatusPerkawinan : Belum menikah
GolonganDar ah :A
No.Rekam Medi s : 37.64.xx
Tanggal masuk :13September2021
Tanggal pengkaj
ian :15Sept ember2021
Diagnosamedi s :PostDebr i
dement+Crani
ect
omy(
Ha)a/
iev
akuasi
bur
st
lobe+r epai
rdurameter+dekor ti
kasisegmenfr
ont
al
Alamat :Jl
.Mer deka

b
.I dent
itasPenanggung
JawabNama :
Tn.N
Umur :
48tahun
JenisKelamin :
Laki-
laki
Agama :
Isl
am
Pendidikan :
SMA
Pekerj
aan :
Swast a
SukuBangsa :
Banjar/I
ndonesi
a
HubunganDgKl i
en :
Teman
AlamatdanNo. HP :Jl.Merdeka(081257xxxxxx)

2.Ri
wayatKesehatan
a.KeluhanUtama :
p:pasi ent ampakpucat ,pasienmengat akanpusi ngdan
nyerisemaki nt er
asapadasaatber akt
ivi
tas danber k
urang
saati st
ir
ahatny er idat ang saatkepaladit ekanat audi
sentuh
q: kepalaseper tit
er tusukdant er
asaseperti bedenyut
r:ny erikepalasebel ahkanan
s:5( sedang)
t:keluhant i
mbul 2-3meni t
b.Ri
way atPenyakitSekar
ang( AlasanmasukRS) :
PostKecelakaanLaluLint astunggal dari mot or
,dit
emukanwar gaseki t
ar.
Kel
uhanl ukarobekpadadahi karenatidakmenggunakanhel m( Senin,15
 3

Sept
ember2021)09.
00WI
B

c.Ri
way
atPeny
aki
tKel
uar
ga:
Tidakadar
iway
atpeny
aki
tkel
uar
ga

3.Pemer
iksaanFi
sik
a.KesanUmum /KeadaanUmum :
KeadaanUmum : Somnolen(later
agi)(GCS:4E, 6V,5M ) ,
tampaklemah,
ser
ingtert
idur,t
erbar
ingdenganposisifowl
er,
ter
dapatper
bandanbekaspost
operasi
cranicet
omydahi sebelahkanan.
b
.Tanda-
tandaVi
tal
SuhuTubuh :
36,
9˚C Nadi :
73kal
i
/meni
t
Tekanandar
ah :
132/
72mmHg Respi
rasi :
13kal
i
/meni
t
Ti
nggi
badan:168cm Ber
atBadan :80kg
c
.Pemer
iksaanKepal
adanLeher:
1. Kepal
adanr
ambut
1. Bent
ukKepal
a :
Bul
at
2. Rambut :
Dicukurkar
enadi
l
akukanoper
asi
bedah
3. War
na :
Hit
am
4. Pi
pi :
Ter
dapatj
ejasdi
pipi
sebel
ahkanan
5. Mat
a
a.Kel
engkapandanKesi
metr
isan :Matal engkap dan bentuk
matati
daksimet
ri
s(matasebel
ahkananbengkakdankebi
ruan)
b.Konj
uct
ivadanskl
era :
Konj
ungt
ivaanemi
s,skel
rai
kter
ik
c.Pupil :Diameterpupi
l2mm samaki
ridan
kanan,bent
ukbul
at,
ref
lekt
erhadapcahay
a+/+
6.Hi
dung
a.Tul
angHidungdanPosi
siSept
um Nasi
:Bent
ukhi
dungsept
um
si
metr
is
b.LubangHi
dung :
Ter
dapatsel
angNGTdi
lubanghi
dung
sebel
ahki
ri
c.Cupi
ngHi
dung :
Cupi
nghi
dungkembangkempi
s

7.Tel
inga :
Simet
ri
s,t
idakAdaser
umen,
ti
dakada
gangguanpendengar
an
8.Mul
utdanFar
ing:
 4

a.KeadaanBibir :Bi
birKeri
ng,
mukosamul utker
ing,
tidakada
pendarahandir
onggamul
ut,l
ecetdi
bibi
rsebel
ahkiri
b.KeadaanGusi
danGigi :
Ter
dapatkar
iesgi
gi,
gigi
tampak
ber
warnakuni
ngdankotor
9.Leher:
Tidakt
erdapatpembengkakankel
enj
arget
ahbeni
ngdant
ir
oid
d
.Pemer
iksaanI
ntegumen(
Kul
i
t):
1. Keber
sihan :
Sedi
ki
tkot
or
2. War
na :
Sawomat
ang
3. Tur
gor :
Kul
i
tter
li
hatkencang,
elast
is
4. Kel
embaban :
Hangat
5. Kel
ainanpadaKul
i
t :
Tidakada,
ter
dapatj
ejaspadal
ututsebel
ahkanan
e
.Pemer
iksaankuku:
1.Keber
sihan :
Kukut
erl
i
hatkot
ordanpanj
ang
f
. Pemer
iksaanPay
udar
a(j
i
kakl
i
enper
empuan):
Tidakdi
kaj
i(pasi
enl
aki
-l
aki
)
g
.Pemer
iksaanThor
ak/Dada:
1.I
nspeksi
Thor
ak
a.Bent
ukThor
ak:
Simet
ri
s
b.Per
naf
asan

 Fr
ekuensi:
Frekuensi
Naf
as13x/Meni
t

I
rama :
Iramanaf
ast
erat
ur,
tidakadasuar
anapast
ambahan

c.Tanda-
tandakesul
it
anber
naf
as:
ter
pasangNasal
Kanul
denganal
i
ran
oksi
gen 3L/ jam
2.Pemer
iksaanPar
u
a.Pal
pasi
get
aransuar
a(v
ocal
Fremi
tus):
Tidakdi
kaj
i
b.Per
kusi
:Ti
dakdi
kaj
i
3.Auskul
tasi
:Ti
dakadabuny
inapast
ambahan
4.Pemer
iksaanJant
ung:
Buny
iJant
ungl
updupt
idakadabuny
itambahan.
h
.Pemer
iksaanAbdomen
a.I
nspeksi
1.BentukAbdomen :
Supel
,tampakper
utdat
ardant
idakadaj
ari
ngan
parut
2.Benj
olan/
massa :
Tidakt
erdapatbenj
olan
b.Auskul
tasi
 5

1.Per
ist
alt
ikUsus :
Bisi
ngUsus12x/meni
t
c.Pal
pasi
1.Tandany
eri
tekan :
TidakadaNy
eri
Tekan
2.Benj
olan/
massa :
Tidakada
3.Tanda-
tandaAsci
tes :
Tidakt
erdapatt
anda–t
andaasci
tes
4.Hepar :
Tidakdi
kaj
i
5.Li
en :
Tidakdi
kaj
i
d.Per
kusi
Suar
aAbdomen :
Nor
mal
(ter
dengarbuny
iti
mpani
)
i
. Genetal
i
a : Ti
dakdi
kaj
i
j
. Pemer
iksaanMuskul
oskel
etal
(Ekst
ri
mit
as)
1.Kesi
met
ri
sanot
ot:
Di
amet
erot
otki
risamabesardenganot
otkanan
2.Pemer
iksaanEdema :
Tidakedema
3.Kekuat
anot
ot : 5 5
5 5
k
.Pemer
iksaanNeur
ologi
1.Ti
ngkatkesadar
an(
secar
akwant
it
ati
f)
/GCS:

 Mat
a :4

 Ver
bal :6

 Mot
ori
k :5

 Tot
al :15

2.FungsiMotor
ik:Pasi
enmampumengger
akkanekst
remi
tassebel
ahki
ridan
kanandenganbaik
3.Fungsi
Sensor
ik:
Pasi
enmampumer
asakanr
angsanganny
eri
4.Ref
leks:
a.Ref
leksFi
siol
ogi
s:Ti
dakdi
kaj
i
b.Ref
leksPat
ologi
s:Ref
leksBabi
nski
(+)

1.Pol
aakt
if
it
assehar
i-
har
i

No Jeni
sPengkaj
ian DiRumah DiRumahSaki
t
A PolaMakan
1 Makan a.3x/har
i a.2xsehar
i
 6

a.Frekuensi b.Pagi :nasikuni

ng b.Pagi:
susu
b.Jenis Siang: j
ajan Sore:bubur
c.Porsi Mal am :nasidan c.¼ por
si sehar
i
d.Cara l
aukpauk d.Pagi:
NGT
e.Keluhan c.1por si/
hari Sore:oral
d.Oral e.Ti
dakada
e.Tidakada
2 Minum a.<1500cc a.150ml x/
har i
a.Frekuensi b.Airputih b.Minumani sot
oni
k
b.Jenis c.Melaluioral c.Melal
uioral
c.Cara
B PolaEl
iminasi
1 BAB a.1x/ har
i a.Duakal igant
i
a.Frekuensi b.Lunak pamperspagi dan
b.Konsistensi c.Coklat sore
c.War na d.Bau b.Ti dakdi
kaji
d.Bau e.Anus c.Kuni ng
e.Cara f. Ti
dakada d.Ti dakada
f. Kel
uhan e.Memakai Pampers
f. Tidakada
2 BAK a.>500cc a.800cc
a.Frekuensi b.Kuningjerni
h b.Kuni ngkeruh
b.War na c.Amoni ak c.Amoni ak
c.Bau d.Melaluiur
etra d.Menggunakansel ang
d.Cara e.Tidakada katet
er
e.Keluhan e.Ti dakada
C Pol
aIstir
ahatTi
dur
1 Si
ang Jar
angTi
dursi
ang Jam 13.00–15. 00
(t
erbangunsebent ar
sel
ama10–20meni t
l
alut i
durkembali)
2 Mal
am 2–7j
am sehar
i ±8j am perhar
iakibat
obat
D Per
sonalHy
gine
1 Mandi 2xsehar
ipagi
dan Pasi enmengatakan
sor
e/mal
am setiap2xsehar ipagi
dansor e
diseka/di
mandikan
2 GosokGi
gi 2xsehar
isaatmandi Pasi enmengatakan
ti
dakgosokgi giselama
dirawat
3 GantiPakai
an Ti
dakdi
kaj
i Tidakmemakai pakai
an
4 Cara
5 Kel
uhan Ti
dakada Ti
dakada

2.Dat
aPsi
kol
ogi
s,Sosi
aldanSpi
ri
tual
 7

a.Datapsikologis(obser
vasidanwawancar
a),meli
puti
:penampilan,st
atusemosi,
konsepdiri(bodyimage,har
gadi
ri
,i
dealdi
ri
,per
an,i
denti
tas)
,kecemasan,i
nter
aksi
sosi
al.

b.Dat
asosi
al

c.DataSpir
it
ual :
Pasi
enmengat akanber
agamai sl
am,kli
enyakinpast
iakan
sembuhdanTuhanakanmeny embuhkannya.Sebel
um saki
tpasienmengaku
j
arangberi
badah/sembahyangdanberdoa,set
elahsaki
tpasienmengaku
sesekal
iberdoamemintakesembuhankepadaTuhan.

3.DataPenunj
ang(meliputi
Pemer i
ksaanLabor
ator
ium danDi
agnost
ik)
l
. Pemer i
ksaanLaborator
ium (
Tgl:15Sept
ember2021)

JenisPemeri
ksaan Hasil Ni
l
ai Normal
1.Glukosasewakt
u 106mg/ dl <200
2.Ureum 14mg/ dl 21–53
3.Creati
nin 0,51mg/ dl 0,7/1,
5
4.Natri
um 139 135–148mmol /L
5.Kali
um 3,
7 3,
5–5, 3mmol/L
6.Calri
um 1,18 0,98–1, 2mmol/L

2.Ter
api
:Tanggal
(Kami
s,16Sept
ember2021)
a.Et
ernal
1.Suer
alf
afsy
rup3x10ml
2.Dr
amami
ne3x1t
ab
3.Mer
lopam 2mg0–0-Y2
4.Car
bamazepi
ne2x200mg
b.Par
ient
al
1.I
nf.Mani
tol
20%5x100ml
2.I
nj.Par
acet
amol3x1gr
3.I
nf.Met
roni
dazol
e3x500mg
4.I
nj.Cef
tri
axone2x1gr
5.I
nj.Omepr
azol
e2x40mg
6.I
nj.Phey
toi
n2x200mg
7.I
nj.Ondencemt
ron1x8mg
 8

Anal
isaDat
a

No Dat aFokus Etiol

ogi Masal
ahKeperawat
an
1 Ds: AgenPenci
der
afi
sik Nyer
iAkut
- P: pasi en
mengat akanpusi ng
danny erisemaki n
terasapadasaat
berakt i
v i
tas dan
berkur angsaat
i
stirahatny eridatang
saatkepal aditekan
ataudi sentuh
- Q: kepal aseper ti
tertusukdant erasa
seper tibedeny ut
- R: ny erikepala
sebel ahkanan
- S: skal anyeri5
(sedang)
- T: keluhant imbul 2-
3
meni t

Do:
- Pasi ent ampakpucat
- Pasi ent ampakl emah,
seringt erti
dur,
terbar i
ngdengan
posi sifowler
- Terdapatper bandan
bekaspostoper asi
crani cetomydahi
sebel ahkanan.
- TTV
S : 36,9˚ C
N : 73kal i
/meni t
TD: 132/ 72mmHg
R : 13kal i
/menit
2 Ds: Kel
emahan Def
isi
tPer
awat
anDi
ri
- Pasi enmengat akan
setiap2xsehar ipagi
dansor e
diseka/ dimandikan
- Pasi enmengat akan
ti
dakgosokgi gi
selamadi rawat
 9

Do:
- KeadaanGusi dan
Gigi,
terdapatkar
ies
gigi
,gigitampak
berwarnakuningdan
kotor
- Keadaankul
i
tSedi
ki
t
kot
or
- Kukuter
li
hatkot
or
danpanj
ang
 10

Nama :Tn.R No.RM :37.

64.
29
Umur :20thn Di
agnosaMedis:Cr
ani
ectoy
Jeni
skel
ami
n: Laki
–laki Ruang :ICU

RENCANA KEPERAWATAN

N Eval
uasi
Diagnosa Per
encanaan I
mpl
ement
asi
o
Keperawat
an

Tuj
uan I
nter
vensi Rasi
onal

1 2 3 4 5 6 7
1 Ny eri
Akutb.d Setel ah 1.Obser vasiTTV 1.Mengetahuikeadaan 1.MengukurTTVpasi en S:
Agen dil
akukan dant i
ngkatny eri umum pasiendan 2.Mengukurny eriyang - P: pasienmasi h
Pencidera ti
ndakan pasien ti
ndakanselanj
utnya di
alamidengan mengel uhpusi ngdan
Fisikd.dl
uka keper awat an 2.I
dent i
fikasi menggunakanskal a nyerisaatditekandan
2.Mengetahuitempat
robek selama1x24 l
okasi ny er
i nyeri mel akukanper gerakan
danpenyebarandar i
dibagiandahi j
am di har apkan 3.Ajarkanpasi en 3.Mengkaji kemampuan - Q: kepalaseper ti
nyeri
sebelahkanan rasany eripada tert
arikrelaksasi kl
iendalam unt uk tert
usukdant erasa
pasi endapat nafasdal am 3.Nafasdalam dapat mengont roldan seper t
ibedeny ut
teratasi /berkura untukmengat asi meril
ekskanpasien mengatasi nyeri - R: nyerikepalasebel ah
ngdengan nyeri danmengal i
hkany i 4.Member
er ikananal geti
k kanan
KriteriaHasi l: 4.Edukasi pasien untukmengur angi - S: skalanyeri5
4.Mengoptimalkan
1.Ny er i dankel uarga nyeri (sedang)
pasi
enunt ukist
ir
ahat.
hilang/ skal
a untuk - T: keluhantimbul 2-3
ber kurang meni t
 11

2.TTVdal am membat asi 5.obatoral

geti
kdapat
batas pengunjung megurangir
asanyer
i O:
Normal 5.Kolabor
asi - perbandanbekaspost
3.Nyeridan dengandokter operasi cranicet
omy
pusing pemberian dahi sebelahkanan
hi
lang analget
ik - pasienmasi hlemah,
berbar i
ngdi t
empat
ti
dur ,dant ampakpucat
- TTV
S : 36, 9˚C
N :73x/ meni t
TD: 132/ 72mmHg
R : 13x/ meni t

A:MasalahNyeri
Akut
bel
um t
eratasi

P:
Lanj
utkanI
nter
vensi

2 Def isi
t Setel
ah 1.Identi
fikasi 1.Melakukanperawatan 1.Membi nahubungan S:
Per awat an dil
akukan kebiasaan di
ripadakli
ensesuai sal
ingper cayasesuai - Pasienmengat akan
Diri b.
d ti
ndakan akti
vitas usi
anya usi
apasi en diseka/di
mandikan2x
Kel emahan keperawat an perawat andiri 2.Menyiapkanalat 2.Menjelaskan seharipagidansore
Fisikd.d sel
ama1x24 sesuai usia mandi penti
ngny amenj aga - Pasienmengat akan
pasi en j
am, diharapkan 2.I denti
fikasi 3.Supayakli
enmer asa kebersi
handi ri ti
dakgosokgi gisel
ama
tampakl emah masalahDef i
sit kebutuhanal at amandanny aman 3.Membant udan dirawat
danber bari
ng perawatandi r
i bantu 4.Dampingikli
enhingga mendampi ngipasien
ditempatt idur padapasi en kebersihandiri
, bi
samel akukan untukmel akukan O:
dapatteratasi berpakain, ti
ndakanmandi r
i kebersi
handi ri - KeadaanGusidanGigi
,
denganKr iter
i berhias,mandi, 5.Member i
tahukli
en denganmandi masihter
dapatkar
ies
Hasil: danmakan agarmelakukan 4.Melakukanper awat an
 12

1.Merawatdi
ri 3.Sedi kan perawatandir
iseti
ap di
risecarakonsi
sten gigi
,gi
giber
warna
sendi
ri l
ingkungany ang haridankonsi
sten dal
am jadwalkegi
atan kuni
ngdankotor
secara terapeut ikdan sesuai
- Keadaankul
i
tSedi
ki
t
bert
ahap siapkan kemampuanny a.
kot
or
keper luanpr i
badi
4.Dampi ngi dal
am - Kukuter
li
hatkot
ordan
mel akukan panj
ang
perawat andiri
sampai mandi ri
A:MasalahBel
um
5.Anjur kan
Ter
atasi
mel akukan
perawat andiri
P:
Lanj
utkanI
nter
vensi
secar akonsi sten
sesuai
kemampuan

CATATANPERKEMBANGAN

Wakt u Diagnosa
CatatanPerkembangan Par
af
(Hari
,tanggal
,j
am ) Keper awatan
Kamis,16September NyeriAkutb. dAgen S:
2021 PencideraFi si
kd.d - P: pasi
enmasi hmengel uhpusi
ngdanny er
i
l
ukar obekdi bagi
an saatditekandanmel akukanpergerakan
dahisebel ahkanan - Q: kepalaseper t
iter
tusukdanterasaseper
ti
bedenyut
- R: nyer
i kepalasebelahkanan
- S:skalany eri5(sedang)
 13

- T:
kel
uhant
imbul
2-3meni
tmasi
hada

O:
- perbandanbekaspostoper asi
crani
cet
omy
dahi sebelahkanandi
ganti
denganyangbaru
- pasienmasi hlemah,ber
bari
ngdit
empatti
dur
- TTV
S:37,1˚ C
N: 85x/ meni t
TD: 135/ 83mmHg
R : 16x/ menit

A:Masal
ahbel
um ter
atasi
P:
Lanjut
kanI
nter
vensi

Kamis,
16Sept
ember Defisi
tPer
awatan S:
2021 Dirib.
dKelemahan - Pasienmengat akandi seka/
dimandikan2x
Fisi
kd.dpasien seharipagidansore
tampaklemahdan - Pasi enmengat akantidakgosokgigisel
ama
berbari
ngdit
empat dirawat
ti
dur
O:
- KeadaanGusi danGi gi,masi
hterdapatkar
ies
gigi,
gigiber
war nakuningdankotor
- Keadaankul
i
tSedi
ki
tkot
or
- Kukut
erl
i
hatkot
ordanpanj
ang
- MasalahPersonalHygi
nedi
bant
u
sepenuhny
aol ehper
awat
 14

A:Masal
ahBel
um Terat
asi
P:
Lanjut
kanI
nter
vensi
15