FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. Identitas
Nama Klien : Tn. N
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Banggaris
No. RM :00.73.xx
Tanggal MRS :22 september 2021
Tanggal Pengkajian :7 september 2021

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama :
pasien mengatakan sebelum masuk RSJ kalawa atei, pasien sempat mengamuk dirumah pada
saat nenek pasien meninggal

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan kadang bisa emosi jika pasien lapar

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan beberapa hari yang lalu paisen mengalami halusinasi pendengaran, tapi
ssat di kaji pasien mengatakan sudah tidak mengalami halusinasi

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya tidak

Hubungan Keluarga Gejal Riwayat Pengobatan

a

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital TD: 110/70 N:85 x/mnt S: 36,5 c P:19 x/mnt

2. Ukur TB: BB: 84 kg turun naik
3. Keluhan Fisik ya tidak
 Jelaskan :

V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
----------- Tinggal serumah

Laki – Laki

Perempuan

Meninggal

19 Pasien

pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dengan bapak,ibu,kaka dan adik kaka, adik
dan pasien belum menikah. Di dalam keluarga, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami riwayat gangguan jiwa

19
 2. Konsep diri
a. Citra tubuh : pasien menyenangi semua bagian tubuh nya
b. Identitas diri : pasien dapat menyebut nama dan jenis kelamin, dan menyebut diri nya
anak kedua dari tiga bersaudara dab berumur 19 Tahun
c. Peran : pasien sebagai seorang anak di dalam keluarga nya
d. Ideal diri : pasien ingin cepat pulang
e. Harga diri : pasien mengatakan hubungan dekat dengan keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : teman di kampung dan teman sekamar
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat : pasien mengatakan dalam masyarakat pasien
sering mengikuti gotong royong, setelah dirumah sakit pasien juga mengikutikegiatan sosial seperti
bersosialisasi dengan teman-teman satu kamar.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain dan dengan satu kamar tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan beragama kristen
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan selama masuk di RSJ kalawa atei tidak pernah beribadah.
Masalah Keperawatan:

 Koping individu tidak efektif

VI. Status Mental

1. Penampilan : pasien tampak rapi, cara berpakaian sudah rapi , baju dan celana tidak terbalik
2. Pembicaraan : pasien ketika berbicara pelan,tinggi dan tidak meloncat-loncat dari apa yang
dibicarakan
3. Aktivitas motoric : pada kondisi sekarang pasien terlihat tampak tenang, diam, tiduran
4. Alam perasaan: alam perasaan pasien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak
gembira
5. Afek: afek pasien datar mempunyai emosi yang stabil
6. Interaksi selama wawancara : saat wawancara pasien kooperatif, cenderung selalu berusaha
mempertahankan pendapat kebenaran dirinya.
7. Persepsi : sampai saat dikaji pasien mengatakn tidak mendengar suara-suara.
8. Proses pikir: pembicaraan pasien normal biasa tidak berbelit-belit, tidak meloncat-loncat.
9. Isi pikir : pasien mengatakan ingin cepat pulang
10. Tingkat kesadaran: pasien sadar dan kooperatif,pasien mampu menyebutkan bahwa saat ini di
RSJ kalawa atei.
11. Memori:
 Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang : pasien mampu mengingat tanggal lahirnya
sendiri
 Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek : mengatakan bahwa yang mengantar pasien
 adlah orang tua nya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: pasien mampu melakukan hitungan sederhana
13. Kemampuan penilaian: pasien mengatakan mampu mengambil keputusan seperti membantu
menata tempat tidur
14. Daya tilik diri: pasien menyadari bahwa saat ini sedang sakit karena mengamuk

Masalah Keperawatan :

 Risiko tinggi cidera

VII. Kebutuhan Persiapan Pasien Pulang

1. Makan:
Pasien mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti biasanya, pasien makan 3x
sehari, pagi,siang,sore, minum5-6 gelas/ hari
2. BAB/BAK:
Pasien BAB 1x sehari, BAK 4-5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga
kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik.
3. Mandi:
Pasien mengatakan mandi 3xsehari pagi,siang,sore hari, menyikat gigi saat mandi, kebersihan
tubuh baik.
4. Berpakaian:
Pasien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dengan pakaian yang disediakan rumah sakit, pasien
dapat memilih dan mengambil pakaian dengan baik dan sudah sesuai dengan aturan rumah sakit.
5. Istirahat dan tidur:
Pasien selama ini tidak mengalami gangguan tidur karena pasien dapat tidur dengan kualitas 6-8
jam perhari, baik malam maupun siang hari.
6. Penggunaan obat:
Pasien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat.
7. Pemeliharaan kesehatan:

8. Aktivitas di dalam rumah:

Pasien bisa membantu pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dll.
9. Aktivitas di luar rumah:
Pasien mengatakan main dirumah teman

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Saat ditanya bagaimana bapak menyelesaikan masalah saat ini yang ada dalam diri bapak? Pasien
menjawab, saya percaya saya akan cepat sembuh dan cepat pulang

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Tehnik relokasi Bekerja berlebih
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
 Lain-lain Lain-lain

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan: pasien mampu berhubungan dengan orang lain

Masalah dengan pendidikan: pasien mengatakan sekolahnya tamatan SMA

Masalah dengan pekerjaan: pasien mengatakan tidak bekerja

Masalah dengan perumahan: pasien mengatakan lebih enak di rumah

Masalah dengan ekonomi: pasien termasuk dalam keluarga berada

Masalah dengan pelayanan kesehatan: pasien mendaptkan pelayanan kesehatan yang baik dari perawat
dan dokter

Masalah lainnya

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

X. Kurang Pengetahuan Tentang

Penyakit jiwa Penyakit fisik

Faktor presipitsi Obat-obatan

Koping Lainnya:

Sistem pendukung

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

XI. Aspek Medik

1. Diagnosis Medik: gangguan persepsi sensori - halusinasi

2. Terapi Medik:

No Nama Dosis dan Pemberian Indikasi KontraIndikasi

. Obat aturan pakai
1. Halope 5 mg Peroral Haloperidol Haloperidol
 ridol ½ - 0- ½ adalah obat dikontraindikasikan
untuk mengatasi pada kondisi
gejala berikut:
skizofrenia. Hipersensitivitas
Selain itu, obat terhadap obat.
ini juga dapat Depresi sistem
digunakan untuk saraf pusat berat
mengatasi (termasuk koma),
gangguan neuroleptic
perilaku yang malignant
parah pada syndrome (NMS),
anak-anak atau kejang yang tidak
mengontrol terkontrol, dan
gejala sindrom penyakit Parkinson
Tourette.
Haloperidol
bekerja dengan
cara
mengembalikan
keseimbangan
zat kimia alami
di dalam otak
2 R/ 2 mg Resperidon Risperidone di
merupakan obat
risperid 1 kontra indikasikan
antisikosis
one generasi kedua pada pasien dengan
yang digunakan
riwayat
dalam
penatalaksanaan hipersensitivitas
skizofrenia,
pda terapi
gangguan
bipolar risperidone
mania,iritabilitas
sebelumnya.
yang
berhubungan Kontra indikasi
dengan
relatif adalah pada
gangguan
autisme, penggunaan
gangguan ti
bersamaan dengan
gkah laku, serta
demensia pada obat lain
penyakit
alzheiner.
XII. Masalah Keperawatan
 Koping individu tidak efektif
 Risiko tinggi cidera

XIII. Analisa Data

No Data Subjektif & Data Objektif Diagnosa Keperawatan

.
1 Ds: Risiko perilaku kekerasan
pasien mengatakan dirawat karena mengamuk
pada saat nenek pasien meninggal

Do:
 Pasien tampak bicara pelan, intonasi dan
jelas
 Pasien tampak sedih
 Pasien kooperatif saat diajak bicara,
selalu memandang lawan bicara, tidak
tampak marah

2 Ds : Gangguan persepsi sensori

 Pasien mengatakan mendengar bisikan -Halusinasi pendengaran
untuk menyuruhnya mengamuk
 Pasien

Do :
 Pasien tampak diam
 Pasien nampak mondar-mandir
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 7 september 2021 S:

DATA :  Pasien senang disapa oleh

perawat
Ds:

 pasien mengatakan dirawat karena mengamuk

pada saat nenek pasien meninggal O:

Do:  Pasien mau berjabat tangan

 Pasien mau bercerita tentang
 Pasien tampak bicara pelan, intonasi dan jelas
dirinya
 Pasien tampak sedih  Kontak mata cukup

 Pasien kooperatif saat diajak bicara, selalu

memandang lawan bicara, tidak tampak marah A :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
 Pasien mampu membina
Risiko perilaku kekerasan hubungan saling percaya, SP 1
tercapai
TINDAKAN :

1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku

kekerasan yang dilakukan akibat perilaku P :
kekerasan
 Lanjutkan SP 2, pasien dapat
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan : mengidentifikasi penyebab
fisik, obat, verbal, dan spiritual marah.

3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan secara

fisik : tarik nafas dalam dan pukul kasur dan
bantal

Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik

RENCANA TINDAK LANJUT :

Melanjutkan SP 2 dan Jadwalkan Kembali kegiatan

yang akan dilakukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 8 september 2021 S:

DATA :  Pasien marah jika keinginan pasien

tidak dipenuhi
Ds:
O:
 Pasein mengatakan marah pada saat
lapar  Pasien tampak tegang dan tatapan tajam
 Pasien mengatakan jika keinginan  Pasien dapat mengungkapkan perasaan
tidak dipenuhi, ia akan marah marah

Do: A:

 Pasien tampak tegang dan tatapan  Pasien mampu mengungkapkan

mata tajam penyebab marah atau jengkel, SP 2
 Pasien dapat mengungkapkan tercapai
perasaan marah atau jengkel
P:
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
 Lanjutkan SP 3, pasien dapat
Risiko perilaku kekerasan mengontrol dan penanganan perilaku
kekerasan dengan cara membaca
TINDAKAN :
ALKITAB
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri
pujian

2. Latih cara mengontrol perilaku

kekerasan dengan obat (6 benar obat,
guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat, akibat jika obat tidak
diminum sesuai program, akibat putus
obat)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

latihan fisik dan minum obat

RENCANA TINDAK LANJUT :

Melanjutkan SP 3 dan Jadwalkan Kembali

kegiatan yang akan dilakukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 9 september 2021 S:

DATA :  Pasien saat marah akan berbicara

Ds:
 Pasien saat marah akan berbicara
dengan nada tinggi
Do:
 Pasien menunjukkan tanda marah
seperti nada suara tinggi
 Pasien menatap tajam
dengan nada tinggi,tangan
mengepal,manatnya menatp tajam
wajah tampak merah
O:
 Pasien menunjukkan tanda marah
 Nada suara tinggi
 Tangan mengepal

A:
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
 Pasien mampu mengidentifikasikan
Risiko perilaku kekerasan tanda dan gejala saat marah atau
jengkel,SP 3 tercapai
TINDAKAN :

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat,

serta beri pujian P:

2. Latih pasien mengontrol perilaku  Lanjutkan SP 4, pasien dapat

kekerasan secara verbal (3 cara, yaitu mengontrol rasa marah dengan tarik
mengungkapkan, meminta, menolak napas dalam
dengan benar)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

latihan fisik, minum obat dan verbal

RENCANA TINDAK LANJUT :

Melanjutkan SP 3 dan Jadwalkan Kembali

kegiatan yang akan dilakukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 10 september 2021 S:

DATA :  Pasien mengatakan minum obat secara

teratur setelah makan
Ds:
 Pasien mengatakan jarang beribadah
 Pasien saat marah akan berbicara  Pasien mengatakan sering berdoa dan
dengan nada tinggi membaca ALKITAB

Do: O:

 Pasien menunjukkan tanda marah  Pasien mau minum obat tanpa paksaan
seperti nada suara tinggi dari perawat
 Pasien menatap tajam  Pasien tidak pernah melaksanankan
ibadah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
A:
Risiko perilaku kekerasan
 SP 4 tercapai
TINDAKAN :

1. Evaluasi latihan fisik , obat dan verbal.

Beri pujian P:

2. Latih pasien mengontrol perilaku  Pertahankan SP 1 sd 4

kekerasan secara spiritual (2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual

RENCANA TINDAK LANJUT :

pertahankan SP 1 sd 4 dan Jadwalkan

Kembali kegiatan yang akan dilakukan